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右半结肠切除术
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  [切除范围]

  对肠及升结肠癌,应同时切除回肠末段15cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部及部分大网膜和胃网膜血管;切断及切除回盲动脉、右结肠动脉、中结肠动脉支及其伴随的淋巴结。

  [适应证]

  1.盲肠、升结肠或肝曲的癌。

  2.回盲部结核,造成梗阻者。

  3.回盲部套叠、盲肠扭转,已有肠坏死者。

  4.回盲部慢性炎症肉芽肿、外伤、复杂粪瘘、慢性局限性肠炎等。

  5.升结肠或回盲部严重损伤,不能作单纯修补者。

  [麻醉]

  连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。

  [术前准备]

  1.病人常并发贫血与低蛋白血症,术前应尽可能予以改善。给以营养丰富而少渣的饮食,术前一日改用流质,必要时输血或血浆。

  2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能,凝血机制及有无远处转移。

  3.准备肠道3~5日,包括:

  ⑴如有便秘,入院即可开始用缓泻剂。

  ⑵术前3日起,每晚用甘露醇口服或灌肠一次,术前晚作清洁灌肠。

  ⑶术前3~5日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素(于手术前24小时在口服磺胺类药基础上加服新霉素,每次2g,每6小时1次)。

  卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻,优于新霉素。于术前72小时开始口服,每小时1次,每次1g,连服4次,以后每6小时1次,每次1g至手术前。

  对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者,可同时服用制霉菌素每日3次,每次100万U,以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者,应同时给予维生素K

  4.左侧结肠癌合并急性梗阻者,一期切除手术的危险性大,一般宜先作右侧横结肠造瘘,经2~3周的减压及准备后,再作根治性手术;而右侧结肠癌,可行一期手术,但若病情重危、梗阻严重者,亦应先作盲肠或结肠造瘘。

  5.行左半结肠切除术者,术前应安放留置导尿管。

  6.手术日晨放置胃肠减压管。

  [手术步骤]

  以升结肠癌为例。

  1.体位 仰卧位。

  2.切口 右侧经腹直肌切口或右侧正中旁切口。

  3.探查 切开腹膜后,将消毒巾缝合于两侧腹膜上,以保护切口免受污染。探查确定病变的范围,有无肠系膜淋巴结或肝脏的转移,能否作彻底的切除等。有时虽已有肠系膜淋巴结或肝脏的转移,但操作无困难时,仍应争取切除。若肿瘤侵犯至其他脏器,如小肠、输尿管等,可能时应将其一并切除。

  4.显露右侧结肠,结扎肠系膜血管 处理恶性肿瘤的手术特点是着重预防癌细胞扩散,故应首先切断病变结肠的淋巴及血管干,广泛切除肠系膜,最后才分离盲肠及升结肠。相反,治疗回盲部良性病变时,为了便于手术,一般可先分离盲肠及升结肠,对肠系膜则不作过多的切除。

⑴显露右侧结肠 ⑵结扎、切断肠系膜血管

  探查后,用温盐水纱布垫保护小肠与大网膜,并用深拉钩向中线拉开,显露右侧结肠[图1⑴]。

⑶扎紧肿瘤上、下端肠管 ⑷切开升结肠外侧后腹膜

  如为恶性肿瘤,则按血管分布与淋巴引流区,首先切开横结肠中段和回肠末端(距回盲瓣10~15cm处)的系膜,将结肠右动、静脉,回结肠动、静脉,结肠中动、静脉的右侧分支分离、结扎切断;血管近端再次结扎或加缝扎[图1⑵]。然后,在包括肿瘤上、下两端约5~6cm处用细纱布条穿过肠壁边缘的肠系膜,捆扎肠腔,使肿瘤段肠内容物不致上下移动,造成播散[图1⑶]。

⑸将右半结肠推向中线 ⑹切开肝结肠韧带

  5.分离右半结肠 切开升结肠外侧后腹膜[图1 ⑷]。应用钝性与锐性相结合分离法,自回盲部至升结肠,将右侧结肠与结肠系膜向中线推移。显著右侧后腹壁时,需注意避免损伤十二指肠与输尿管[图1 ⑸]。然后,将肝结肠韧带切开,分离结肠肝曲[图1 ⑹]。将胃结肠韧带右侧切开,分离横结肠右段[图1 ⑺]。

⑺切开胃结肠韧带 ⑻钳夹后切除右半结肠

  

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