中华人民共和国卫生监督文书

No.Y-04

申  请  单  位 蒲江县XX镇自来水厂

申  请  日  期 XXXX年XX月XX日

中华人民共和国卫生部制

卫生许可证申请书填表说明

1. 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2. 填写时要用钢笔，文字要求简练、工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3．申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写。

4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。

5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。

6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外)。

7．职工人数：单位的职工总人数。

8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员)。

9．固定资产（万元)：按实际情况填写。

10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。

11．原卫生许可证号：换发卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号；新发证填“无”。

12．申请许可项目：填写贵单位具体申请从事哪几类、哪几种产品的生产及销售活动。

13．申报材料及保密要求：应按照县政务服务中心卫生局窗口提供的“各专业卫生许可证审批事项办理指南”的要求准备材料，并按顺序填于申请表中，具体内容请查阅“申请所需资料”。

14．卫生设施：应按照国家颁布的各类生产企业卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。

15．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写“无”。

16. 申请书一式二份。