为了更好地尊重患者在医疗活动中的知情权，同时为了更好保护患者的隐私权，保证正常的医疗秩序，根据2002年9月1日施行的《中华人民共和国医疗事故处理条例》、2014年1月施行的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和郧西县人民医院病历复印的有关规定，特制定病人复印病历流程（此流程仅指病历已归档至病案室的病案)：

复印病历委托书（样式)

郧西县人民医院：

本人今全权委托_____________（系我的：___________)前往郧西县人民医院复印我在该院的病历资料，住院号为：________________，由此导致的所有后果均多由我本人负责。

委 托 人：_____________（右拇指手印)

被委托人：_____________（右拇指手印)

（注：被委托人手印须在郧西县人民医院病案室加按)

年    月   日