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股骨粗隆间骨折
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) intertrochanter fracture of femur
拚音 GUGUCULONGJIANGUZHE
别名 中医:末躯骨上骨折
西医疾病分类代码 骨折、骨损伤
中医疾病分类代码
西医病名定义 股骨粗隆间发生骨折称股骨粗隆间骨折。骨折定义详见“骨折”条。
中医释名 系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位发生的骨折,亦是老年人常见的损伤,平均年龄较股骨颈骨折患者稍高,骨折预后好,但若处理不当,易发生髋内翻。
西医病因 老年人骨质疏松、肢体不灵活,当下肢突然扭转,跌倒或使大粗隆直接触地致伤,容易造成骨折,由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力,引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折。亦可由髂腰肌突然收缩造成小撕脱骨折。因粗隆部骨质松脆,故骨折常为粉碎型。
中医病因 本病多因老年人髋部骨质疏松,关节活动不灵活,对外界适应能力差,遭受突然外力,身体一时失去平衡,患肢因过度外旋,内旋或内翻的传导暴力以及跌倒时大粗隆部直接触地而致骨折。
季节
地区
人群 本病是老年人常见损伤,患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5~6岁。
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机
病理 粗隆间骨折有多种分类方法,常见的分为: (一)顺粗隆间骨折:骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行。即自大粗隆点的上方或稍下方开始,斜向内下方走行,到达小粗隆的上方,或其稍下方。Ⅰ型:顺粗隆间骨折,无移位,为稳定性骨折。Ⅱ型:骨折线至小粗隆上缘,该处骨皮质可压缩或否,骨折移位呈内翻变型。ⅢA型:小粗隆骨折变为游离骨片,粗隆间骨折移位,内翻畸形。ⅢB型:粗隆间骨折加大粗隆骨折,成为单独骨折块。Ⅳ型:除粗隆间骨折外,大小粗隆各成为单独骨折块。亦可为粉碎骨折。 (二)逆粗隆间骨折:骨折线与粗隆间线方向相反,即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行,达到小粗隆上方,小粗隆也可能成为游离骨片。 以上各类型骨折中,顺粗隆类的Ⅰ型与Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质无压陷者,骨折移位和髋内翻畸形不显著,为稳定骨折,髋内翻的发生率很低。ⅢA、ⅢB,Ⅳ型及逆粗隆骨折,多发生移位及髋内翻畸形,不稳定,尤其以ⅢA及Ⅳ型髋内翻的发生率最高,也最严重。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 一、诊断:股骨粗隆间骨折临床症状比较明显,患者不能坐起或步行,局部自觉疼痛虽不严重,但髋关节任何方向的主动和被动活动都受限。下肢短缩内收,外旋畸形,大粗隆上升移位,按压或叩击大粗隆部位时,可引起剧痛,局部肿胀严重,皮肤瘀斑,有时可触到骨擦感,应与股骨颈骨折相鉴别。
二、分型:
1.外旋型骨折:骨折线起自小粗隆或其稍上下部位,斜行向外上与股骨干成较小的锐角,小粗隆可单独撕脱,或同其上下部位的骨皮质一起骨折,成为外旋型股骨粗隆间骨折的一部分。骨折远端因肌肉收缩和重力关系,可发生向上及外旋移位,但颈干角变化不大,少数病例因肢体内收,发生髋内翻畸形,这种骨折经适当的手法复位后,用长外展夹板固定或外展位牵引治疗,骨折即不再移位,是一种最多见的稳定性骨折。
2.内翻型骨折:骨折发生部位常较外旋型骨折位置高(接近股骨颈基底),骨折线亦为斜型,由内下向外上斜行至大粗隆,与股骨纵轴形成较大的锐角,内侧骨皮质因受内翻应力的影响,常互相嵌插,小粗隆骨折的发生类似于长骨干发生蝶形骨折的原理,颈干角度小,治疗后因内侧骨皮质破坏严重,常遗留髋内翻畸形。
3.内旋型骨折:骨折线由小粗隆与股骨、颈基底之间开始,由内上斜行向外下,达股骨干上端外侧,成斜形或短螺旋形骨折,与外旋形骨折线相反。小粗隆有时连在远形骨断端上,也可发生撕脱骨折。因外展外旋肌的牵拉,形成外展外旋畸形,远端则因受内收肌与腰大肌的强力牵引,向内和向上移位,形成髋内翻畸形。这种骨折经手法整复后,容易再重叠移位,是一种不稳定性骨折,但不易发生髋内翻。
西医诊断标准 股骨粗隆骨折诊断标准:
1.多见于老年男性,多因跌倒引起,也可直接暴力致伤。
2.局部肿胀明显,患肢短缩及极度外旋(比股骨颈骨折严重)。
3.X线摄片可了解骨折线部位及其类型。

西医诊断依据
发病
病史
症状
体征 伤后髋部疼痛,不能站立或行走,下肢短缩及外旋畸形明显,无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折,上述症状比较轻微。患侧大粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,压痛明显,叩击足跟部常引起患部剧烈疼痛。
体检 检查时可见患侧大粗隆升高,局部可见肿胀及瘀斑,压痛明显,叩击足跟部常引起患部剧烈疼痛。一般来说,粗隆间骨折局部疼痛及肿胀的程度比股骨颈骨折明显,而前者压痛多在大粗隆部,后者压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。
电诊断
影像诊断 根据X线检查结果,可以确定骨折的种类及分型。
实验室诊断
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断
中医类证鉴别
疗效评定标准 优:走路如伤前,无跛行及疼痛,骨折愈合,无髋内翻畸形。
良:能走长路,有轻度跛行,负重时患肢有轻度不适或疼痛,骨折愈合,有10°以内髋内翻畸形,患肢有1cm以内缩短。
尚可:走路跛行严重,只能走短路,走路时有中度疼痛,骨折愈合,有11°~25°髋内翻畸形,患肢缩短1~2cm以内。
差:患肢不能负重,骨折愈合,有25°以上髋内翻畸形,患肢缩短在2cm以上,或骨折不愈合。
预后 由于粗隆部血运丰富,骨折片极少不愈合,但其易发生髋内翻,高龄患者长期卧床引起并发症较多。
并发症
西医治疗 一、牵引治疗:
牵引治疗适应于各种类型的粗隆间骨折。对无移位的稳定性骨折并有较重的内脏疾患不适于手术者,骨折严重粉碎而不适宜内固定及病人要求用牵引治疗者均适用。
一般选用Russell牵引法:肢体放置在带有屈膝附件的托马氏架上,亦可用胫骨结节牵引,Russell牵引的优点是可控制患肢外旋,对Ⅰ、Ⅱ型稳定型骨折,牵引8周,然后活动关节,扶拐下地,但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可,以防髋内翻的发生。
对各型不稳定性骨折牵引的要求是:①牵引重量要足够,约占体重的1/7,否则不足以克服髋内翻畸型;②持续牵引过程中,要保持足够牵引重量,一旦髋内翻畸型矫正后,不可减重太多,需保持占体重1/7~/10的牵引重量,以防髋内翻畸形再发;③牵引应维持足够时间,一般均应超过8~12周,骨折愈合初步坚实后再去牵引,才有可能防止髋内翻的再发。此方法的缺点是,膝关节长期处于伸直位,易于发僵,需要很好地康复以恢复关节屈伸活动。因此,去牵引后应重点练习膝关节活动。然后用拐下地,16周后,患肢才逐步负重。
二、闭合经距多根斯氏针内固定:
本法适用顺粗隆间骨折各型患者。患者先行手法或牵引复位,然后用4枚直径为3.5mm斯氏针固定之,4枚针在股外侧皮质进针处呈菱形排列,在头中则前后交叉分布。术后2-3周扶拐起床活动患肢部分负重。
三、钉-板类内固定:
本法适用于成人各种类型骨折,常用的内固定有Mclaughlin钉-板,Jewete钉-板,Honey-Barsnes钉板,滑动钉钉板,Charnley滑动加压钉等。
四、Enden钉:
从股骨内髁上2cm处凿1cmx2cm孔,通过髓腔,穿过骨折部直接到头。术后施皮牵引或防外旋转,对稳定型,术后2~3周可扶双拐下地,部分负重,4~6周完全负重,对不稳定型者则在术后4~6周后才部分负重。
五、双针起重机式固定架:
本法适用于顺粗隆间各型骨折。一般行胫骨结节牵引复位或手术台上快速复位,局麻床下,用瞄准器或X线电视引导下,分别将两枚固定针顺股骨颈纵轴,置到"V"字型,用锤击入到股骨头软骨板下0.5cm,针尾留于皮外3cm,安装起重机式固定架,术后卧床4周,在床上练习直抬腿,然后用拐下地,不负重,待骨折愈合后拔除固定针。
六、"V"型针固定:
本法是用"V"型髓内针内固定治疗股骨粗隆间骨折,其设计原理是将髓内针自股骨干上1/3外侧皮质打入贴近小粗隆处内侧皮质达到股骨头中,如果小粗隆处骨折游离,则进针点还需向下接近股骨干中1/3,使之贴近小粗隆上内侧皮质到达股骨头。在复位台上将骨折复位后固定,采用两个丝格板,分别置于髋前及外侧,照正侧位X线片,根据股骨上端在网格中投形,设计股骨头的部位,在皮肤上做出标记。根据进针点,在股骨干外侧皮质凿开3~5cm骨槽,其长度视髓内针倾斜度而异,骨槽宽度可容纳髓内针,髓针长度一般约为15cm,由骨槽中向股骨头标记处打入,经X线片核实针位置,关闭切口。术后无外固定,3天可伸屈活动髋关节,10天拆线后下地活动,要求不用拐,负重走路。
中医治疗 一、手法整复:
1.不全或嵌插骨折:这种骨折不需手法复位,在卧床休息期间也不需固定,仅用丁字鞋及砂袋保持患肢外展(30°~40°),足稍内翻成中立位即可。4~5周后,骨折稳定,骨痂生长良好,嘱患者离床,在外展夹板的保护下,持双拐步行(患肢不宜复重),待骨折愈合后,再开始患肢负重。
2.完全骨折:先以2%普鲁卡因15~20ml血肿内麻醉,助手固定骨盆,术者握住患肢,顺纵轴方向拔伸,待骨折部有向下摩擦感,重叠移位矫正后,再按照骨折类型,将患肢置于适当位置上,外翻骨折外展内旋;内翻骨折将骨折远端向内推,患肢外展内旋;内翻骨折患肢保持中立位。摄X线片,证明复位满意后,将患肢放在牵引架上,行骨或皮肤牵引。牵引重量一般在4~5kg,要防止远端向上移位。5~6周后,在外展夹板保护下,离体持双拐不负重步行,7~8周可根据骨折愈合情况,改为单拐负重行走。
二、固定方法:固定器材,主要有外展夹板,用柳木制成,股骨骨折夹板4块,固定带6条,在骨折复位后,将患肢大腿用股骨骨折夹板固定好,然后再用外展夹板固定,外展夹板的活动轴正好对准大粗隆顶部,先将躯体段布带捆扎,再捆紧肢段布带。
三、功能锻炼:本病功能锻炼不可忽略,固定期间应注意不盘腿,不侧卧,经常做患肢肌肉运动和全身锻炼,如股四头股收缩活动等,解除牵引后,可扶双拐患肢不负重行走,对于不稳定骨折,应通过临床,X线检查证实骨折愈合后,才可逐步负重。
四、药物治疗:除按三期辨证原则进行治疗外,在初期宜加用接骨膏作局部外敷,隔日更换,同时要注意可能发生的并发症,予以及时防治,后期宜着重补益肝肾,强筋壮骨,服健步丸或六味地黄丸,以促进其功能恢复,功能恢复期可用"26"洗剂外洗,以舒筋活络。
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