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营养不良(小儿)
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) child malnutrition
拚音 YINGYANGBULIANG(XIAOER)
别名 中医:疳证。
西医疾病分类代码 营养性疾病(儿科)
中医疾病分类代码
西医病名定义 营养不良主要是由于摄食不足或消化、吸收利用障碍,使人体长期处于半饥饿或饥饿状态,不能维持正常代谢所引起的营养性疾病。
中医释名 营养不良是由于小儿脾胃虚损,运化失宜,消化吸收功能障碍,以致脏腑失养,气液干涸而形成的一种慢性疾患。
西医病因 本病病因是因为长期饮食不当引起热量不足,也可因消化系统疾病引起摄入食物不能充分消化、吸收、利用,或由于慢性消耗性疾病导致消耗增多。
中医病因 本病的发生主要是由于喂养不当,脾胃受损,以及慢性疾病经久不愈所致。
季节
地区
人群 发病年龄以3岁以下为主。
强度与传播
发病率
发病机理 因食物摄入量减少,热量供应不足,新陈代谢异常,利用糖原而使糖原消耗过多,血糖降低,进一步动用自身组织。开始以动用体内脂肪为主,使之逐渐消耗而减少,以后机体以动用蛋白质为主要能量来源,此时蛋白质分解剧增,加上摄入不足,体内各脏器因蛋白质大量消耗丧失而影响功能,各器官组织均有严重萎缩。营养缺乏还损害机体免疫功能.可致继发性免疫功能低下并发各种感染。
中医病机 病机要点为脾胃虚弱,津耗气伤,气血不荣,脏腑失养。病位在脾胃,病性属虚,或虚中夹实。
病理 皮下脂肪减少,糖原储存不足及肌肉轻度萎缩。重症可发生心肌纤维混浊肿胀,肝脂肪变性,各脏器缩小,并可引起内分泌腺受累出现各种内分泌失调。又由于体液免疫和细胞免疫低下,易出现细菌性感染等。同时可伴有维生素A、B、C、D及钙、铁、等微量元素的缺乏。
病理生理
中医诊断标准 营养不良中医诊断标准: (1)饮食异常,大便干稀不调,或肚膨腹张等明显脾胃功能失调者。 (2)形体消瘦、面色不华、毛发稀疏枯黄,严重者干枯蠃瘦。 (3)兼有精神不振或好发脾气、烦躁易怒,或喜揉眉擦眼、吮指磨牙等症。 (4)有喂养不当或病后失调及长期消瘦病史。
中医诊断 本病为本虚标实,虚实相兼之证。脾胃气虚,津液干涸为其本,有形之邪蕴积中焦为其标。临证之时,首先应辨明虚实,分清主次。一般病之初期,以实证为主,邪多虚少。病之中期,脾胃气虚,积滞内停,属虚实夹杂。病之后期,五脏皆虚,虚多邪少,以虚为主。
1.积滞伤脾
主证:形体略见消瘦,面色稍黄,食欲不振,或食多便多,大便于稀不调,脘腹胀满,烦躁易怒。舌苔腻,脉细滑。本证多见于Ⅰ度营养不良。
分析:本证为食积伤脾,脾胃气虚所致。脾不运化,则食欲不振。脾胃气虚,则见形体略瘦,面色稍黄。胃强脾弱则能食便多。脾虚木旺,则烦躁易怒。
2.脾虚气弱
主证:形体消瘦明显,脘腹胀大,甚则青筋暴露,面色萎黄,毛发稀疏易落。或揉眉挖鼻,吮指磨牙,食欲减退。或善食易饥,大便下虫。或嗜食生米、泥土等异物。舌质偏淡,苔薄黄而腻,脉濡细而滑。本证多见于Ⅱ度营养不良。
分析:本证为病久脾胃虚甚所致。脾胃虚弱,生化乏源,不能濡养肌肤,则面黄形瘦,毛发稀疏。积滞停中,络脉瘀阻则腹膨如鼓,青筋暴露。胃有伏热,则善食易饥。
3.气血两虚
主证:极度消瘦,呈老人貌,皮肤干枯有皱纹,精神萎靡,啼哭无力,或可见肢体浮肿。或见紫癜、鼻衄齿衄等。舌淡或光红少津,脉弱。本证多见于Ⅲ度营养不良。
分析:本证为脾胃虚败,气阴俱虚所致。气血亏虚,阴液干枯,无以荣养则极度消瘦,皮肤干枯。心失所养则精神萎靡。脾虚水湿不运,泛滥肌肤则肢体浮肿。气虚摄血无权则见多部位出血。
西医诊断标准 营养不良诊断标准:
(1)有喂养不当,吸收利用不良或慢性消耗性疾病的病史。
(2)消瘦:体重不增或减轻,皮下脂肪减少或消失,甚至肌肉萎缩,生长发育停滞、脏器和免疫功能减低等。
(3)根据临床表现不同分为三度:
Ⅰ度(轻度):①体重低于正常:15%~20%;②皮下脂肪及肉情况:仅腹部、躯干、大腿内侧脂肪层变薄,肌肉不结实,面色不华;③精神状态:如正常小儿或较差。
Ⅱ度(中度):①体重低于正常:20%~40%②皮下脂肪及肉情况:腹部、躯干脂肪层完全消失,四肢、面部轻度消失,皮肤苍白干燥,肌肉松弛,胸背瘦削③精神状态:抑郁不安,活泼性减少,食欲减退,易患 腹泻
Ⅲ度(重度):①体重低于正常:40%~50%;②皮下脂肪及肉情况:全身皮下脂肪层完全消失,面颊脂肪球亦消失,皮肤皱折,干枯、无光泽或浮肿发亮,肌肉显著消瘦(皮包骨头),失去弹性、呈老人貌;③精神状态:不安、好哭,晚期高度抑制、拒食、反应性低,体温不升。

西医诊断依据 小儿营养不良仅依据患儿的外貌、临床表现和一次体重测量是很难诊断的,必须与患者过去的情况作比较,并随访体重和皮下脂肪的情况进行比较后才能作出判断。 营养不良的分度: 1.1度营养不良:体重比正常平均体重减少15~25%。面色正常或稍苍白。腹部及躯干部皮下脂肪减少,厚度为0.8~0.4cm,肌肉松弛。但身长、体温及一般状态尚无变化。 2.Ⅱ度营养不良:体重比正常平均体重减少26~40%。抑郁不安,面色苍白,食欲减退,不活泼。腹部皮下脂肪近于消失,厚度在0.4cm以下,皮肤弹性差,肌肉松弛。 3.Ⅲ度营养不良:体重低于正常平均值的40%以上。烦躁不安,精神萎靡,反应低下,晚期高度抑制,拒食,并有体温降低,易腹泻,腹部皮下脂肪消失,肌肉消瘦或萎缩。如同时有营养不良性水肿则肌肤紧张发亮。
发病
病史
症状
体征 1.婴幼儿营养不良:初期多表现为体重不增以至减轻,皮下脂肪减少,皮下脂肪层消减的顺序首先是腹部,然后为胸、背、腰、上肢、下肢、臀部,最后额、颈、颏及面颊部。随病情发展出现皮肤干燥松弛,肌张力低下,运动功能及智力发育落后,精神烦躁,睡眠不佳,食欲低下,伴有呕吐、腹泻和各种感染。体重低于同龄儿正常平均体重的15%以上,皮下脂肪减少,腹部皮褶厚度少于0.8cm。 2.3岁以上小儿营养不良:早期表现为倦怠无力,烦躁不安。消化系统功能紊乱,食欲不振,可有便秘,如过量给予脂肪则发生呕吐、腹泻。伴有睡眠不安、夜惊,严重者有遗尿、咬指甲、颜面抽搐等。皮肤异常干燥,也可有多汗。伴贫血的患儿口唇及皮肤苍白,手脚冰冷。肌肉松弛而耐力差。虽体格发育低下,但身长一般无明显低下。体重低于同龄儿平均体重的15%以上,腹部皮下脂肪减少或消失。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断
血液 1.血象:合并贫血者血红蛋白及红细胞减少,白细胞正常或减少。 2.血浆蛋白:血浆白蛋白<35g/L,血浆总蛋白亦下降,运铁蛋白降低。 3.血清氨基酸,水肿型患儿有明显改变,必需氨基酸下降,非必需氨基酸不变或升高。 4.电解质:血钙、铁、锌常降低。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.其他慢性疾病引起的消瘦:许多慢性疾病如内分泌代谢疾患、结缔组织病、恶性肿瘤等均可出现消瘦,需详细询问病史及全面检查以资鉴别。
2.肾病性水肿:具有全身性水肿,特别是伴生殖器、颜面水肿的营养不良患儿须与肾病综合征等严重水肿的疾病鉴别,尿常规检查有助于鉴别。
中医类证鉴别
疗效评定标准 营养不良疗效判定标准:
(一)西医
1.治愈:①精神、食欲正常,症状消失,体重接近正常。②原发病治愈或好转,并发症痊愈。
2.好转:①精神、食欲好转,症状未完全消失,体重增加。②原发病好转,并发症好转或治愈。
(二)中医
1.痊愈:体重增加,基本接近健康小儿正常体重。各种兼证消失,各项检查指标恢复正常。
2.好转:体重有所增加,精神、食欲及其他兼证均见改善。
3.无效:症状及体征均未见改善。
预后
并发症 感染、营养性疾病、营养不良性水肿
西医治疗 本病治疗主要为去除病因,调整饮食及支持疗法。
一、病因治疗
1.婴幼儿发病多由于喂养不当及饮食习惯不良造成,学龄儿童则多由于生活制度安排不当造成,应进行必要调整。
2.有些营养不良是由于急性、慢性疾病造成,如先天性畸形、肝炎、结核病、慢性胃肠或心肾疾病。对这些疾病需进行相应的处理,并同时配合饮食疗法。
二、饮食治疗
1.热量计算:由于营养不良患儿的消化功能较差,对食物的耐受性差,重症患儿尤为明显。治疗开始时热量供给应从小量开始,Ⅰ度营养不良每日336~42OkJ/kg(80~100kcal/kg),Ⅱ度营养不良每日252~336kJ/kg(60~8okcal/kg),Ⅲ度营养不良每日168~252kJ/kg(40~6okcal/kg),如耐受较好,排便正常,无不适反应,逐渐增至每日588kJ/kg(14Okcal/kg)。体重恢复正常后,每日热量再渐减至生理需要量。
2.食物选择:要选择易消化且营养价值高的食物,尽量增加热量及蛋白质、适量维生素的摄入。蛋白质:脂肪:糖的供热比例为15%:35%:50%。对生长发育快,伴有感染、外伤的患儿可增加蛋白质需要量。对活动较多的患儿可增加热量。蛋白质可选择肉类、豆类、粮食等混合食物,脂肪摄入主要来源于乳类、植物油等。食品的品种增加要遵循由少到多,由简到繁,循序渐进,逐渐充实的原则。
三、支持疗法
1.重症患儿可少量多次静脉输血,一般患儿应加用多种维生素类。
2.蛋白同化激素:必要时可试用苯丙酸诺龙,每次1~2mg/kg,最大剂量25mg,间日1次肌肉注射。可促进机体蛋白合成,但可引起第二性征的异常发育,不宜长期应用。
3.对完全没有食欲、喂养极度闲难的患儿可试用胰岛素,每日2次,每次2~3u。注射前需口服糖,以防发生低血糖。
四、并发症治疗
1.感染:出于营养不良患儿免疫力低下,易发生感染,且表现多不典型、进展较快、应及时于以有效的抗感染治疗。
2.营养性疾患:如伴有营养性贫血、各种维生素及微量元素缺乏,需给予相应治疗。
3.营养不良性水肿:治疗除增加饮食中蛋白质摄入量外,还可加水解蛋白或氨基酸制剂,必要时可少量多次静脉输血浆或氨基酸液,并加用利尿剂,限制食盐
中医治疗 本病的治疗以顾护脾胃为主,消导、杀虫、清热为辅。病初气虚未甚,积滞内停,应以消导为主,兼顾正气。病之中期,应权衡虚实轻重,标本主次,或先补后攻,或先攻后补,或攻补兼施。后期纯虚无实,则应以补益为主,但不宜峻补、大补。此外,尚可采用外治法配合治疗。
一、辨证选方
1.积滞伤脾
治法:调和脾胃,益气助运。
方药:资生健脾丸加减。党参白术茯苓各12g,薏苡仁、神曲麦芽各1Og,枳壳厚朴、焦楂各6g,黄连2g。能食善饥加胡黄连丹皮;性情烦急加钩藤;腹胀嗳气加内金
2.脾虚气弱
治法:消积理脾,和中清热。
方药:疳积散加减。党参、白术、茯苓各15g,青皮陈皮各1Og,胡黄连、使君子各6g,砂仁3g。腹胀膨起加大腹皮木香枳实;大便下虫加槟榔芜荑;烦躁性急加钩藤、牡蛎、石决明
3.气血两虚
治法:补益气血,健脾温阳。
方药:八珍汤加减。党参、熟地、白术、茯苓各15g,当归白芍、神曲各1Og,麦芽、川芎、炙甘草各6g。口干欲饮加乌梅麦冬石斛;面晄肢冷,大便稀溏者,去熟地、白芍,加炮、附片。
二、专方验方
1.磨积散:鸡内金30g,生谷芽30g,焦麦芽30g,生黄芪25g,胡连12g,五谷虫30g,蜣螂30g。共研细面。每晚服3~6g,以红糖水调服。用于营养不良属脾虚食积者。
2.加味三甲散:制鳖甲15g,制板15g,炮山甲15g,鸡内金15g,炒大白15g,砂仁6g,番泻叶1.5g。共为细面。1岁以内每服0.5~1g,1~3岁每服1.5~2g,3~6岁每服2.5g,日服3次。用于营养不良属积滞伤脾者。
3.八仙膏:鸡内金9g,焦山楂9g,神曲9g,麦芽9g,怀山药9g,芡实9g,薏苡仁9g,莲子肉9g。焙干共研细面,加入面粉500g,芝麻1OOg,红糖50g,烙焦饼食用,量不限。逞用于营养不良属脾胃气虚,食滞内停者。
4.羊肝散:鲜羊肝500g,白术、海螵蛸各150g,茯苓、淮山药、鸡内金各1OOg,甘荜30g。羊肝蒸熟晒干炒黄,海螵蛸去硬皮切成蚕豆大炒黄,余药均以文火炒黄,共为细末。1~2岁每服2~3g,3~4岁每服4~5g,5~6岁每服6g,日服2~3次。用于治疗小儿重度营养不良。
5.加味消积散:人参1Og,制附子6g,僵蚕6g,鸡内金1Og,槟榔1Og,神曲1Og,麦劳1Og,山楂15g,甘草6g。共研细末。1~3岁每次0.15~0.3g,3~6岁每次0.3~0.5g,6~9岁每次0.5~1.Og,9~12岁每次1.0~1.5g。每日3次。适用于营养不良属气血两虚者。
中药 1.参术健脾丸:具有益气健脾,消食导滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,运化失司者。1~3岁每次1.5g,3~6岁每次3g,6岁以上每次6g,每日3次。
2.开胃理脾丸:具有健脾开胃,消食化滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,食积内停者。1~3岁每次1/4丸,3~6岁每次1/3丸,6岁以上每次1/2丸,每日3次。
3.启脾丸:具有健脾和胃,消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,伤食腹泻者。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服1丸,6岁以上每服2丸,每日2~3次。
4.资生丸:具有健脾化湿,消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱,湿阻中焦者。1~3岁每服0.5~1g.3~6岁每服1~2g,6岁以上每服2~3g,每日3次。5.人参健脾丸:具有健脾养胃,消食除胀的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱者。1~3岁每服1/2丸,3~6岁每服1丸,6岁以上每服2丸,日服2次。
针灸 1、体针:取中脘、天枢、气海、足三里、脾俞、胃俞、肾俞穴。用毫针刺,中等刺激,不留针。每日1次,10次为1疗程。
2.刺四缝:取双手四缝,局部皮肤消毒后,用三棱针或粗毫针针刺,约1分深,刺后挤出粘性黄色透明液体。每日或隔日1次,直至针后无液体挤出为止。
3.推拿:推补脾经、运内八卦、揉足三里、揉中脘、推三关、推补大肠、摩腹、揉脐、捏脊。便秘加推下七节骨,腹胀加拿肚角,食积者加揉板门。每日推拿1次,7次为1疗程。
4.贴敷:将仁、杏仁、生山栀各20g,晒干研末,加冰片樟脑各1g和匀,制成疳积散。每次取药末20g,用鸡蛋清调拌成糊状,敷布在两侧内关穴。纱布包扎,不宜太紧。24小时后除去,3天敷1次,连敷3次。
推拿按摩
中西医结合治疗 1.营养不良往往合并消化不良,营养性贫血,各种微量元素及维生素的缺乏。西医一般采用病因治疗及合理的膳食搭配。配合中药消积导滞,益气健脾,可以改善患儿的厌食、偏食、挑食等症状,促迸胃肠道对营养物质的消化、吸收、利用,从而提高治疗效果。
2.营养不良初期,可以中药辨证施治为主,并配合针灸、捏脊、推拿等综合治疗,以改善贫血,增强机体抵抗力,促进胃肠道的分泌吸收。
3.重度营养不良,自身组织消耗,全身各系统、各器官的功能发生障碍,易合并感染、低血糖症甚至死亡。此时西医应予支持疗法,抗感染及对症处理,中药则以补益气血、温阳健脾法,或扶正培元、清热养阴等法治之,以调和阴阳、协调机体各脏腑功能,调节整体水平,增强免疫力,可酌情选用人参、黄芪、当归、生地黄精、附子、干姜吴茱萸等。
护理
康复
预防 加强保健宣教,宣传育儿知识,给予必要的喂养与饮食指导。防治引起营养不良的各种病因和诱因。
历史考证 历代儿科医著对本病证候及治法均有较详记载。《小儿药证直诀》指出:“疳皆脾胃病,亡津液之所作也。”《幼幼集成》指出:“疳之为病,皆虚所致。热者即虚中之热,寒者亦虚中之寒,积者亦虚中之积。故治积不可骤攻,治寒不宜峻温,治热不可过凉……壮者先去积而后扶胃气,衰者先扶胃气而后消之。”这些论述对本病治疗至今仍有重要指导意义。
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