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中医伤科学教程:关节脱位概念
来源:关节脱位概念 中医理论数据 字体:

9.1 人体关节概论

9.1.1 关节定义

相对应的骨关节面周围被结缔组织连结起小、骨关节面之间仍留有一定空隙,这种连结方式即谓之关节。

9.1.2 关节的种类

人体关节大致可分为屈戌关节(如手部的指间关节)、蜗状关节(如踝关节)、车轴关节(如桡尺近端关节)、椭圆关节(如桡腕关节和枕寰关节)、鞍状关节(如拇指侧的腕掌关节)、球窝关节(如肩关节)、杵臼关节(如髋关节)、平面关节(如跗骨之间的关节)八种类型。

9.1.3 关节基本构造

尽管人体关节各种各样,但其基本结构包括关节面、关节囊、关节腔三部分。

  1. 关节面

    即各骨相互接触处的光滑面。关节面为一层软骨覆盖,称为关节软骨。它能使不光滑的关节面变得平滑,以减轻运动时的摩擦。关节软骨具有一定的弹性,可减缓运动时的震荡和冲击。

  2. 关节囊

    是附着于关节面周缘骨面上的一种结缔组织,能分泌滑液,有润滑关节和营养关节软骨的作用。

  3. 关节腔

    为关节软骨和关节囊之间所密闭的狭窄腔隙,内有适量滑润泽。

9.1.4 关节的运动

关节的运动形式与关节面的形状的密切关系。关节两端之骨所成角度减小的运动谓屈,反之谓伸;向躯体或肢体正中面靠拢的运动谓内收,反之谓外展;围绕躯体或肢体纵轴的运动谓旋转;一骨的近端正原位转动,而远端作圆周运动谓之环转或轮转运动。

各关节运动方向及活动范围,与关节的结构形态有密切关系。人体关节正常运动范围和四肢主要关节运动的肌肉、神经支配见附表。

9.1.5 关节的稳定与灵活

关节及其内的滑液有利于关节运动的灵活性,而关节囊的纤维层及其周围的筋肉组织增加了关节的稳定性,关节的灵活与稳定是对立统一的关系。关节运动的灵活必须以结构的稳定为前提,而结构的稳定又必须以关节运动为条件。如关节囊破裂时造成的关节脱位,就是失去了运动的前提;反之,关节僵直时,即失去了运动性则稳定性就无存在的意义了。故在处理关节脱位时,局部应采取制动和适宜的功能锻炼,以解决其稳定和灵活性。如膝关节脱位,若对其稳定性注意不够,则可形成活动关节(指超越生理范围的活动);再如腕关节损伤时,若不注意指关节的活动,则预后可形成关节僵直。所以,在临床中对于损伤性关节脱位、严重的伤筋必须注意贯彻动、静结合的治疗原则,否则将会带来不良后果,给病人造成更大的痛苦。

9.1.6 四肢骨骺愈合(年龄)时间

肩部二十岁,肘部十八岁,腕部二十岁,髋部十八岁,膝部二十岁,踝部十八岁,二十五岁左右全身骺软骨均已骨化,骨不再生长;在临床观察X线片时,应注意把骺软骨阴影(即骨骺线)与骨折阴影(骨折线)相区别,以避免误诊。


9.2  关节脱位概述

关节脱位,亦称关节脱臼、脱骱、出臼、脱缪、骨错等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正常范围,引起疼痛和功能障碍者,即谓之脱位。脱位可分为脱臼与错位两种。全身除肩关节、髋关节、颞颌关节脱位称脱臼外,其余关节脱位均称为错位。脱位多发生于活动范围较大的关节。在全身关节中,以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见。

9.2.1 病因病理

关节脱位,多数是由直接或间接暴力所引起,其中以间接暴力所致者为常见。个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起。另外,关节脱位还与年龄、性别、职业、体质等因素有关。举例说明如下:

  1. 身体向侧方栽倒时,因肩部着地或直接冲撞,所致的肩关节脱位为直接暴力所引起。
  2. 踢足球时引起的髋关节或膝关节脱位,为间接暴力所致。
  3. 个别人因打哈欠而发生的颞下颌关节脱位,是由肌肉收缩的内力所致。常发生于年老体弱,肝肾亏损,筋肉松弛者。
  4. 关节本身及其周围组织疾病(如化脓、结核等)引起关节破坏,而导致病理性脱位。如小儿瘫痪等疾病,由于关节周围筋肉组织松弛,可引起关节全脱位或半脱位,临床常见于肩关节和髋关节。
  5. 由于先天性发育缺陷引起的脱位,称为先天性脱位。如儿童的先天性髋关节脱位。此外,创伤性脱位还与关节结构特点、活动程度、使用情况及其所处的位置等有一定关系。如肩关节,其肱骨头大、关节盂小而浅,关节囊的前下方缺乏筋肉保护,加上肩关节活动机会多与活动范围大,故容易发生脱位;小儿因桡骨小头发育不健全,环状韧带松弛,常发生桡骨小头半脱位

关节脱位的主要病理改变,是骨端关节面的对应关系超越正常范围,常伴有关节囊的撕裂或松弛,关节周围的韧带、肌腱、肌肉损伤引起血管破裂,并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时可因暴力过大,造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久,由于关节囊内、外血肿机化,疤痕组织充填于关节腔内,使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连,可造成复位的困难,甚至使复位难以成功。

  1. 按脱位的原因分为
    1. 外伤性脱位,由外界暴力引起的脱位。
    2. 病理性脱位,由关节本身疾病引起的脱位。
    3. 先天性脱位,由先天发育引起,出生时即存在的脱位。
    4. 习惯性脱位,反复多次发生的脱位,由第一次脱位处理不当,关节囊及其周围筋骨肉组织未能很好的修复而引起。
  2. 按脱位的程度分为:
    1. 全脱位,相邻骨端相对应的关节面完全无接触。
    2. 半脱位,相邻骨端关节面有部分接触。
  3. 按脱位的时间分为:
    1. 新鲜性脱位,脱位时间在3周以内者。
    2. 陈旧性脱位,脱位时间超3周仍未复位者。
  4. 按脱位的方向分为:
    1. 前脱位
    2. 后脱位
    3. 上脱位
    4. 下脱位
    5. 中心型脱位,股骨头穿过髋臼底部,进入盆腔内,形成髋关节中心型脱位。又可概括为前下方脱位和后上方脱位两种。
  5. 按构成关节的远方骨端是否与外界相通分为:
    1. 闭合性脱位,脱位的骨端未穿破皮肤。
    2. 开放性脱位,由于过大暴力,引起脱位的骨端把皮肤顶破,与外界环境发生接触。

9.2.2 临床表现

9.2.2.1 一般症状

  1. 疼痛与压痛 在关节脱位时,往往引起周围筋肉组织损伤,脉络受损,气血凝滞,阻塞经络,出现局部疼痛和压痛,尤其在活动时疼痛更甚。
  2. 肿胀 由于关节囊及周围筋肉损伤,其出血或渗出充满关节囊内外,即在短时间内出现肿胀。若伤及血脉,则形成血肿。
  3. 功能丧失 因脱位的关节结构异常,关节周围筋肉组织又因疼痛发生痉挛,而出现关节活动功能丧失。

9.2.2.2 特有体征

  1. 畸形 头位关节与伤肢的正常形态发生改变,而出现畸形。如肩关节前下方脱位出现的方肩,肘关节后脱位出现的形似足跟状及肘三角正常关系的改变;髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等。
  2. 关节腔内空虚 原来位于关节腔内的骨端脱出于异常位置,致使关节腔内空虚,表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位,肩峰下不能触及肱骨头,而有空虚感。
  3. 弹性固定 脱位后,关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩,将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时,仍可轻微运动,但有弹性阻力,活动停止后,伤肢又恢复原有的特殊位置,这种情况称谓弹性固定。
  4. 肢体间接长度改变 脱位后,肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位时,伤侧下肢间接长度比健肢短;前脱位时,则肢体间接长度比后脱位长。

9.2.2.3 脱位并发症

  1. 骨折 常发生于关节部位邻近关节面的骨端或关节盂的边缘。如肩关节前脱位时,可并发肱骨大结节撕脱性骨折;肘关节后脱位合并尺骨喙突部骨折;髋关节后脱位,合并髋臼后上缘骨折等。这些伴发的骨折,绝大多数在脱位整复后,骨折片也随之复位。关节脱位合并同侧骨干骨折的病例,可转骨科处理,若有条件亦可处理。但其原则是先整复脱位,而后整复骨折。
  2. 神经损伤 多因脱位之骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时,腋神经被肱骨头牵拉或肱骨头压迫臂丛神经;髋关节脱位时,坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位整复后,即可同时解除对神经的压迫和牵拉因素。大多数神经挫伤,可在3个月左右逐渐恢复,故不必外科手术治疗。
  3. 血管损伤 多系毛细血管损伤。若遭受强大暴力,脱位之骨端可挫伤较大的F管,导致肢体远端血运障碍。如肩关节前下方脱位,肘关节后脱位,可分别挫伤腋动脉碗肱动脉,影响伤肢血液回圈;膝关节后脱位时,可伤害国窝部血管。尤其是伴有动脉硬化症的老年患者,可因动脉挫伤导致血栓形成,影响伤肢血液回圈。
  4. 软组织嵌顿 脱位后,可在两骨之间发生肌肉、肌腱、韧带、关节囊等筋肉组织的嵌顿,使复位产生困难。
  5. 感染 常发生于开放性关节脱位,应注意预防。
  6. 内脏损伤 脱位可以造成其它内脏器官的损伤。如严重的肩关节脱位,肱骨头穿进胸腔,可发生胸膜破裂和肺损伤。耻骨联合严重分离时,可发生尿道的损伤等。
  7. 严重的脊椎脱位,常合并脊髓受压或挫伤,造成神经麻痹或肢体瘫痪,有时还可伴有脑震荡等并发症。

9.2.2.4 脱位后遗症

  1. 骨的缺血性坏死 关节囊、韧带被撕裂,破坏了骨的血液供应,可发生骨的缺血性坏死。如髋关节脱位,可引起股骨头缺血性坏死,约在伤后6到十二个月出现,主要症状是关节疼痛和功能障碍。常见的骨缺血性坏死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。
  2. 关节僵硬 脱位整复不良,关节囊内、外血肿机化,形成关节内滑膜反褶等处之粘连和关节周围筋肉挛缩等,均可产生关节僵硬、活动受限制。
  3. 骨化性肌炎 脱位使关节囊附近的骨膜被掀起,形成较大的骨膜下血肿,并与周围血肿相通,尤其在关节作强烈被动牵伸活动时,更易尤其骨膜下血肿扩散,随着血肿机化和骨样组织形成,产生广泛的骨化性肌炎,多见于肘关节脱位,偶可见于肩关节和膝关节脱位者。
  4. 创伤性关节炎 多在脱位时关节软骨面受损,造成关节面不平整,由于负重及活动,关节面不断受到磨压,引起退行性改变与骨端边缘骨质增生,产生创伤性骨关节炎常见于下肢负重关节,如髋关节、踝关节,上肢关节则极少见。

9.2.3 治疗原则

  1. 急症的抢救 大关节的创伤性脱位,或伴有其它损伤,病势严重者,应迅速采取急救措施,包括抢救晕厥休克、内脏损伤等。待危急状态缓解后,再处理关www.med126.com/kuaiji/节脱位。对于外伤引起的开放性脱位,应转外科处理。
  2. 早期正确复位 新伤关节脱位,只要全身情况允许,应尽早采取即有效又安全的手法进行整复,不可拖延。整复手法应轻柔、准确,抓住要领,力求一次复位成功。不可用猛力牵拉,以防止加重周围组织的损伤。在复位过程中遇到困难时,要深思熟虑,不可冒然行事,以免增加病人痛苦。儿童的关节脱位,复位时的手法动作更应注意轻柔,否则易造成骨骺分离。
  3. 恰当的固定与休息 较大的关节脱位整复后,均应给予有效的固定,将受伤关节置于恰当的位置,保证受伤关节充分休息,以利于损伤的筋肉尽快愈合,防止伤关节再脱位或习惯性脱位等不良后果。固定方法及时间,应视具体部位和伤情而定,除个别关节外,一般固定2到3周为宜。固定时间过久,会出现关节粘连、僵硬,影响其功能活动。
  4. 功能锻炼 经复位固定后,一切未固定的关节均应开始作主动活动。近的肌肉也应做主动的收缩活动,以增进局部血液回圈,促使损伤组织的修复,防止发生筋肉组织萎缩和骨质疏松。固定解除后,即可积极的逐步活动受伤关节,同时进行按摩治疗,以尽快恢复关节活动功能。
  5. 对陈旧性关节脱位的治疗 应严格掌握手法适应证与禁忌证。脱位时间尚短www.med126.com/zhicheng/,又无合并症的青壮年患者,关节周围无严重粘连者,均可试用手法整复,但应先在局部施行松解手法数分钟,而后整复脱位。脱位时间长、关节周围有明显骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成,或伴有严重的血管、神经损伤、骨质疏松及年老、体弱者,均不适宜手法整复。
  6. 药物治疗 应注意分期辩证用药。脱位整复后的早期,肿胀严重,可内服活血散瘀类药物,如舒筋活血汤、云南白药、活络丹或跌打丸等,外敷消肿散、祛瘀消肿膏药等。中期与后期,肿胀消退、疼痛减轻,可内服舒筋活络、强壮筋骨、通利关节类药物,如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等,外敷跌打膏药并配合局部中药熏洗,并应极早地采用按摩手法进行治疗,但手治宜柔和,刺激量应根据具体情况而定。
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