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金匮玉函经二注教程:腹满寒疝宿食病脉证治
来源:腹满寒疝宿食病脉证治 中医理论数据 字体:

腹满寒疝宿食病脉证治第十

(论一首脉证十六条方十二首)

趺阳脉微弦。法当腹满。不满者,必便难。两 疼痛。此虚寒从下上也,当以温药服之。

〔补注〕嘉言云:趺阳脾胃之脉,而见微弦。为厥阴肝木所侵。侮其阴气横聚于腹。法当胀满有加。设其不满。阴邪必转攻而上。决无轻散之理。盖阴邪既聚。不温必不散。阴邪不散,其阴窍必不通,故知其便必难。势必逆攻两 而致疼痛。较腹满更进一步也。虚寒之气从下而上。由腹而 。才见一斑。亟以温药服之。俾阴气仍从阴窍走散,而不至上攻则善矣。

〔衍义〕仲景所谓此虚寒自下上也,当以温药服之。包举阴病证治。了无剩义。盖寒从下上。正地气加天之始。用温则上者下。聚者散。直捷通快。一言而终,故卒病论虽亡,其可意会者,未尝不宛在也。

愚按∶趺阳为足阳明胃。在跗上五寸间。夫府阳也。土本大。今微弦。阴脉也。脉微者本虚,必有乘之者矣,故兼木脉。克贼随之。中州之气衰。安能清升而浊降乎。腹满必至。理自然也。设不满,则真阳既不足以生土,是命门大虚,而膀胱之气亦不化。何者,胃固司肾之开阖者也。便既难,则两 不但拘急而疼痛矣。总之。肾气一衰。不传于胃,必传膀胱,故曰虚寒自下上也。然则舍温法何以为治乎。吾知腹满者必附子理中。便难者八味丸。甚者四逆汤。仲景即不出汤,而意已跃然言外。

病者腹满。按之不痛为虚。痛者为实。可下之。舌黄未下者,下之黄自去。

〔补注〕夫腹满。亦有属实。实则非虚寒也明矣。岂概以温药治之乎,故有试之之 法。痛与不痛。虚实较然矣。盖胃实必热。热蒸必舌黄。黄、土色也。下其www.med126.com/zhuyuan/实热。黄不自已乎。有此一辩。并虚者愈审已。

病者萎黄。躁而不渴。胸中寒实,而利不止者死。

〔补注〕嘉言云:萎黄乃中州土败之象。躁而不渴。乃阴盛阳微之象。胸中寒实。乃 坚冰凝冱之象。加以下利不止。此时即极力温之。无能济矣。盖坚在胸而瘕在 腹。坚处拒药不纳。势必转趋其瘕,而奔迫无度。徒促其脏气之绝耳。孰谓虚寒

下利。可不乘其胸中阳气未漓。阴寒未实。早为温之也乎。

〔衍义〕此论寒证亦有实者,实者何?邪实也。盖惟正虚而邪实也。虚属真阳虚。本 肾。实属胃家实。因寒。夫惟无火。不能消腐,故多滞多泄也。言其形则萎黄。证则躁而不渴,何也?躁为阴躁。不渴则正阴凝之象也。嗟乎。阳不生则寒不去。寒不去则利又何能止耶。 腹满时减复如故。此为寒,当与温药。

〔补注〕曰时减。非竟不满也。若不满,则病已愈矣。不复如故矣。今则不然。时或稍可。乃复如故,则非实满可知也。实则未有或减者也,故断断为寒。寒无不温。虚无不补。此正法也。

寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。

〔补注〕前既言寒疝矣。此则言其脉与证也。夫弦。阴脉也。上见寸口。已非若发荣滋长之木。合旺于春者www.med126.com/hushi/比矣,故拘急而痛。应在胁下。胁下者,肝之幕也。为寒所持。冷冽之气。自不舒容。寒常在,则恶亦不已也。试观其人。知内气之馁矣。

夫中寒家喜欠,其人清涕出。发热。色和者善嚏。

〔补注〕恶寒数欠。卫气虚也。卫既不固,则寒易乘而中气自馁,故喜欠。然则肺主 皮毛。外受邪而肺气有不伤者乎。清涕之出。势所必至也。若夫阳气稍复,则寒 邪自衰,而阴凝之色亦自此而消解。邪之出亦从肺开,故经曰已而嚏。 中寒,其人下利。以里虚也。欲嚏不能。此人肚中寒。

〔补注〕寒之所中。不外阴阳两经。然寒即中阴。亦曰经耳。何以即利。以阴经循乎 里也。然寒又何以即中阴经。以阳气大衰。邪即中里,故云里虚也。里虚下利。阳气不能上升,故欲嚏而未能。乃知阴寒内凝。阳气未复。不若前条之所伤者,在皮毛间也。

夫瘦人绕脐痛,必有风冷。谷气不行,而反下之,其气必冲。不冲者,心下则痞也。

〔补注〕脐位乎阴。绕之而痛,必有所 而不通者,况瘦人则荣气素薄者乎。或风 或冷,其有袭之者矣。风冷既入,则必阳不盛。阳既不盛。孰为消腐水谷。治之者 必以辛温之味。鼓散其邪。庶几可已。乃反以寒药下之,则其邪必不服。犹之太 阳反下,其气上冲也。经谓气上冲胸。邪在大肠。若不上冲,则其邪尚在于胃。经 又谓客气上逆而心下痞也。

病腹满。发热十日。脉浮而数。饮食如故。浓朴七物汤主之。

浓朴七物汤方
浓朴(半斤) 甘草(三两) 大黄(三两) 枳实(五枚)桂枝(二两) 生(五两) 大枣(十枚)
上七味,以水一斗,煮取四升。温服八合。日三服。呕者,加半夏五合。下利去大黄。寒多者,加生姜至半斤。

〔补注〕此有里复有表之证也。腹满而能饮食。亦热邪杀谷之义。发热脉浮数。此表邪正炽之时,故以小承气治其里。桂枝去芍药以解其表。内外两解。涣然冰释。即大柴胡汤之意也。以表见太阳,故用桂枝耳。

腹中寒气。雷鸣切痛。胸胁逆满呕吐。附子梗米汤主之。

附子粳米汤方
附子(一枚炮) 粳米(半升) 半夏(半升) 甘草(一两) 大枣(十枚)
上五味,以水八升,煮米熟汤成。去滓。温服一升。日三服。

〔补注〕嘉言云:腹中阴寒。奔迫上攻胸胁。以及于胃而增呕逆。顷之胃气空虚。邪无所隔。彻入阳位则殆矣,是其除患之机。所重全在胃气。乘其邪初犯胃。尚自能食,而用附子粳米之法。温饱其胃。胃气温饱,则土浓而邪难上越。胸胁逆满之浊阴。得温无敢留恋,必还从下窍而出。旷然无余。此持危扶颠之手眼也。

愚按∶人之生。阳气为之耳。阳气生于下焦。盛于中而会于上。岂得复有寒乘之。于是阴阳通。清浊分,而上下因以位。由是清气上升。遂不致于下陷。浊气下降。亦不至于上僭也。若使腹中有寒,则入者已不化。承者已不生。又何能生克不瘥。腑脏相安乎。于是为雷鸣。为切痛。为胸胁间逆满势必至于呕吐不已者,无他。地气之寒为之也。试观气寒者,于天时则为严寒。于王事则为兵刑。去生不几远乎,故圣人以附子回阳汤。阳回而寒气去矣。以半夏散满。满散而呕吐止矣。若论养胃。何如粳米。安脾何如甘味。此言痛之因于寒。寒则未有不本于虚者也。

痛而闭者,浓朴三物汤主之。

浓朴三物汤方
浓朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
上三味,以水一斗二升。先煮二味。取五升。内大黄。煮取三升。温服一升。以利为度。

〔补注〕此又言痛之实证也。闭者气已滞也。塞也。经曰:通因塞用。此之谓也。于是以小承气通之。乃易其名为三物汤者,盖小承君大黄以一倍。三物汤君浓朴 以一倍者,知承气之行。行在中下也。三物之行。因其闭在中上也。绎此可启悟于无穷矣。

按之心下满痛者,此为实也,当下之。宜大柴胡汤

大柴胡汤方
柴胡(半斤) 半夏(半斤洗) 黄芩 芍药(各三两)生姜(五两) 枳实(四枚炙) 大枣(十二枚) 大黄(二两)
上八味,以水一斗二升,煮取六升。去滓。再煎。温服一升。日三服。

〔补注〕心下者,胸也。满且痛。不属有形乎,故曰实。实则当去。然何取于大柴胡汤。 柴胡。表药也。非有外邪。无取两解。乃必出于此者,正以实则必满。按则必痛。以 至内发热。津液耗而元气下陷。势所必至也,故仲景以柴胡升清阳为主治,而散满者,去热者,收阴者,下结者,各有分治,且兼姜枣以益脾液。取意岂浅鲜哉。

腹满不减。减不足言,当须下之。宜大承气汤

大承气汤方

大黄(四两酒洗) 浓朴(半斤去皮炙) 枳实(五枚炙) 芒硝(三合)
上四味,以水一斗,先煮二物。取五升。去滓。内大黄。煮取二升。去滓。内芒硝。更上 火。微煮一二沸。分温再服。得下余勿服。

〔补注〕大承气。大下药也。在伤寒入腑。每每慎戒。何宿食而遽可用乎。观上腹满 不减。减不足言二句。吾知必用下。如大柴胡等而不为稍减。须大下之。不可观 望以坐耗胃家津液耳。

心胸中大寒。痛呕。不能饮食。腹中寒。上冲皮起。出见有头足。上下痛不可触近。大建中汤主之。

大建中汤方
蜀椒(二合) 干姜(四两) 人参(二两)
上三味,以水四升,煮取二升。去滓。内胶饴一升。微火煎取一升半。分温再服。如 一炊顷。可饮粥二升。后更服,当一日食糜。温服之。

〔补注〕上中二焦所以受寒邪者,皆由于中气素虚也。虚则阳气不布,而所积者 为寒饮。所冲者为寒气。所湿者有影无形。为寒痛,故取辛热之品以散其邪。甘 温之味以培其土,则中州已圮而复立矣,故名曰大建中。

胁下偏痛。发热,其脉紧弦。此寒也。以温药下之。宜大黄附子汤

大黄附子汤方
大黄(三两) 附子(三枚炮) 细辛(二两)
上三味,以水五升,煮取二升。分温三服。若强人煮取二升半。分温三服。服后如 人行四五里进一服。

〔补注〕此寒邪之在中下二焦也。胁下属厥阴之部分。于此偏痛,必有所积。积而至于发热,其为实可知也。乃视其脉不滑数而紧弦。洵为阴脉。果是阴邪结于阴位矣,且紧属痛。固因寒而痛。弦为实。亦因寒而实,故非下则实不去。非温则寒不开。然肝肾同一治也。厥阴 之实。系少阴之寒而实。苟不大用附子之热。可 独用大黄之寒乎。入细辛者,通少阴之经气也。以寒实于内而逼阳于外也。或 里有寒。表有热。俱未可定也。仲景于附子泻心汤中。既用三黄。复用附子。以畏 寒汗出。阳气之虚在于外也。此大黄附子汤。阴气之结深于内也。然则痞证用 三黄。固正治之法。偏痛用大黄。岂非从治之法乎。合观之。知有至理存焉矣。

寒气厥逆。赤丸主之。

赤丸方
乌头(二两炮) 茯苓(四两) 细辛(一两千金作人参) 半夏(四两洗)
上四味末之。内真朱砂为色。炼蜜为丸。如麻子大。先食饮酒下三丸。日再。夜一服。不知。稍增。以知为度。

〔补注〕寒气厥逆。下传于上。明系君火既衰,而肾家之真阳亦不足,故上逆者,兼有水泛以凌君火之意。为害不浅。况阴霾僭乘。浊流为患。于是以大热大猛之力。始有补天浴日之量。兼用摄水气。通阳气。散阴气,而不敢后也。然犹恐寒逆特甚。复以朱砂之赤色者,可以镇君火。性重者,可以坠浊阴。名曰赤丸。殆畏水寒之侮火也。

腹痛。脉弦而紧。弦则卫气不行。即恶热。紧则不欲食。邪正相搏。即为寒疝。寒疝绕脐痛。若发则自汗出。手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。

大乌头煎方

乌头(大者五枚熬去皮不 咀)
上以水三升,煮取一升。去滓。内蜜二升。煎令水气尽。取二升。强人服七合。弱人服五合。不瘥。明日更服。不可一日再服。

〔补注〕寒入既深,则阳气 而为痛。阴气内凝。无冲和之度。使卫外者不固而不耐寒。中脏者既虚而不欲食。于是邪正两不服。搏结于脐之偏旁而为疝也。所积既久。有所触动。即复发作。然必自汗者何也?伤寒中卫,则不能有汗。谓邪自外入。蔽其气也。若寒之在腹者,则自不令阳固乎外矣。又必手足厥冷者何也?寒邪中阴,则必至于厥逆。谓阴气内深。遏其阳也。况痛并绕脐,则脾属四肢,而真阳大衰矣。非用大热大力。何以建驱除之功。于是思天下之热且雄猛者,莫过乌头。更非多用不可也。佐以蜜者,热则必燥。益之以润也。

寒疝。腹中痛。及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。

当归生姜羊肉汤方

当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)
上三味,以水八升,煮取三升。温服七合。日三服。若寒多者,加生姜成一斤。痛多而呕者,加橘皮二两。白术一两。加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合服之。

〔补注〕疝主寒气入里。腹与胁。不言定左右也,故但言冲脉者为非。何者,冲为肝之幕。但言冲。岂疝必偏于左而不属于右耶,故不分指之。即是统言之。乃以当归走血。生姜散邪。羊肉补中。有发屡试屡验。亦已神矣。

寒疝腹中痛。逆冷。手足不仁。若身疼痛。灸刺诸药不能治。抵当乌头桂枝汤主之。

抵当乌头桂枝汤方

用乌头一味。以蜜二斤。煎减半。去滓。以桂枝汤五合解之。得一升后。初服二合。 不知。即服三合。又不知。复加至五合,其知者如醉状。得吐者为中病。

〔补注〕寒气非乌头不治。此则全以蜜熬。熬成即膏矣。乃复以桂枝汤解之者,正以桂枝主手足也。况味甘正以扶脾。蜜与桂合。又得建中之意欤。以逆冷不仁身痛。及诸治不效者,似皆中州之惫为之也。其脉数而紧。乃弦。状如弓弦。按之不移。脉数弦者,当下其寒。脉紧大而迟者,必心下坚。脉大而紧者,阳中有阴也。可下之。

〔补注〕夫曰疝气,则寒者特气凝而不化。非诚有积滞于其间也。虽然气既凝,则血必滞。热则流通。寒必结聚。理之常也。假如因寒而有聚者,于法不得不去。又于何知之,故圣人反复以言脉也。脉者血气之会也。有虚有实。殆必见焉,故数紧乃弦状。至按而不移,其为寒也。不得谓之虚矣。夫数者阳也。弦者阴也。紧且迟阴也。大则阳也。大既阳也。紧又阴也。疝为阴脉合矣,而又兼见阳,是必有滞。故曰可下。然所下者何?曰下其寒。曰阳中有阴。已出手眼矣,其即以温药下之之义乎。

问曰:人病有宿食。何以别之。师曰:寸口脉浮而大。按之反涩。尺中亦微而涩,故知有宿食。大承气汤主之。

〔补注〕寸口。即气口也。宿食停滞。关与寸浮大有力,是不待言。若按之反涩。知中有所伤。阻抑中气。不得宣越。遂令尺中亦微涩。所滞之物。原已深重。设不大下。所伤不亦多乎。然余观伤寒下例。用大承气。非试不敢漫投。甚以不可轻攻为戒。何至宿食更无顾忌耶。盖既无外感,则不致有结胸痞痛之变证可知也,且有恶食不大便。或实满之里证可知也。又何惮而不为此。

脉数而滑者实也。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。

〔补注〕数为在腑。食积于胃而为热,故显数。遂使各部显有余之象。乃兼滑。苟不急下,其为热耗津液何限乎。

v下利。不欲食者,有宿食也,当下之。宜大承气汤。

〔补注〕不欲食。言伤食恶食也。脾土受伤不能健运。岂能去故而新是谋乎。盖言受病未几,而利数旁流。虽下利而积聚未消也。苟久利之后。中州败坏。致不能食者,即欲温补。尚恐难救。岂可反用承气。读者当于下利不欲食句着眼。始知下利为宿食。不欲食亦止因宿食也。

宿食在上脘,当吐之。宜瓜蒂散。

瓜蒂散方
瓜蒂(一分熬黄) 赤小豆(一分煮)
上二味,各别捣筛为散已。合治之。取一钱匕。以香豉一合。用熟汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和温服。顿服之。不吐者,少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与之。

〔补注〕食既云宿。决非上脘。既非上脘。何以用吐。今言上脘。又言宿食,则必有痰载物。不使得下,则为喘为满。不能具见,故一吐而痰与食俱出矣。

脉紧如转索无常者,有宿食也。

〔补注〕紧至于转索无常。此胃气垂绝之象。亦已危矣。又或停滞冷物。遂令胃气不复发越耳。

脉紧头痛。风寒。腹中有宿食不化也。

〔补注〕伤食者不头痛。今头痛,故知或风或寒。乃浮紧又寒脉也。若但紧不浮,则知腹有所滞。虽兼外邪。因不见浮。治之者须知内伤外感。用药自有分寸,而不急于下也明矣。

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