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郝万山教授讲伤寒论教程:20
来源:20 中医理论数据 字体:

太阳蓄水证(2)太阳蓄水证概说

我们来谈五苓散的适应证,也就是太阳蓄水证的原文。打开讲义第66 页,看原文的第72 条“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”。这是太阳表证医学全.在线www.med126.com。发汗后,也许是汗不得法,余邪未尽,导致了邪气循经入里,影响了膀胱的气化,膀胱气化不利,津液不能输布上承,因此出现了烦渴。因为它口渴,上面津液缺乏,所以它就相应的就出现了心烦,同时脉浮而数,这是表邪没有完全解除的表现,外有表邪,内有蓄水,因此用五苓散来治疗。

下面看第 74 条,“中风发热,六七日不解而烦”。太阳中风证有发热,到了六七天没有好,出现了心烦的里证,“有表里证”。表证就是太阳表证,它的临床表现有前面的发热。里证呢?除了刚才提到的烦之外,还有“渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆”。之所以有渴欲饮水的里证,是因为膀胱气化不利,津液不能化生,津液不能输布上承。口渴就要喝水,但是有个特点:喝完水就吐水,仲景把这证候命名为“水逆”。从病机来说,是水邪上逆,因为下窍不利小便少,水邪上逆,使胃气上逆,结果导致了渴欲饮水,水入则吐。这个证候是因为水结所引起的,因此把它叫作水逆。

另外,从临床来看,这个证候是喝水时吐水,吃饭它不吐饭。这也奇怪,正因为它是喝水吐水,所以从证状来说,也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆可以出现的一个临床表现,一个症状。外有表邪,内有蓄水,治疗用五苓散,外疏内利,这也是非常好理解的。

下面看73 条和127 条。73 条说“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之”。127 条说,“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也”。这两条原文,如果我们不通读《伤寒论》,不了解茯苓甘草汤证的话,就不知道它这是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散,不渴的用茯苓甘草汤,什么小便利的是喝水多,心下悸,小便少的是苦里急。所以不大容易理解。为了使大家能够很好的理解这两条原文,我们再引进一个新的病证,叫作胃虚水停证。这胃虚水停证,是由于胃气虚,水停胃中,这是它的病机。它的成因是饮水过多,饮水过多所造成的。在什么情况下,饮水过多呢?是在患太阳表证期间。我们说人得了表证,得了感冒,适当多喝一些水,利于体内毒素的排泄,这是有好处的。但是什么东西都不能过头。本来得了太阳表证以后,正气抗邪于表,里气就相对的不足。这个时候如果饮水太多,胃不能够很好地受纳和转输的话,就可能导致水停胃脘,成因就是这样。这也是127 条所说,“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”。这是喝水太多所造成的。它的主证是什么?一个是心下悸,这是水停胃脘以后,水停胃中以后,胃阳(胃中的阳气)和水邪相搏的一种表现。胃脘部悸动不宁。

我曾经遇到过一个病人,她就主诉胃这个地方跳,实际上和心的跳动节律是一样的,是腹主动脉的搏动,或是心搏的传导。可是平常她没有这个感觉,当她胃中有停水时,她就有这个感觉。我觉得好像是,胃中有水液潴留以后,它对腹主动脉的搏动对心脏的搏动,传导的敏感性增强的一种表现,但是谁也没有这么说过,我这么说只是供大家参考。这就是心下悸,传统上解释是胃阳和水邪相搏的一种表现。另外,这病人常常主诉说:“我这胃好像是塑胶口袋中装着半口袋水,我走路时一颠动,胃里洸当洸当响,坐汽车的时候,我要是坐在汽车的后面,汽车过一个坎儿,一咕隆(颠簸一下),我胃里也洸当洸当”。这就像我们刚吃了饭,喝了好多好多汤有时候下个台阶,胃里洸当洸当,正常人很快这种声音就消失了。而这种病人,胃脘部常常有振水声。我们就把这种洸当洸当响,如囊裹水的这种症状,叫上腹部有振水声。

水停胃脘,水阻中阳,还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状,手足厥冷又是一个症状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳,使阳气不能外达。下焦蓄水是停水,中焦蓄水也是停水。因此,张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄水相鉴别的话,第一个是口不渴,这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢,它没有影响到膀胱的氧化机能,膀胱仍然可以气化,仍然可以使津液输布上承,所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴,他常常因为胃里有水,他不敢喝水。说大夫啊,我喝了以后,胃里头更胀得厉害,胃里头水就更多了,他不敢喝水。所以“口不渴”在这里,是鉴别水停下焦,还是水停中焦的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个“小便利”,这个小便利就是小便正常,并不是小便清长。因为水停中焦胃脘,它也没有影响到膀胱的气化机能,膀胱气化机能是正常的,所以体内代谢的废水的排除功能是正常的,因此小便也是正常的。

这样的一个证候,用什么方子来治疗?用茯苓甘草汤。看茯苓甘草汤的药物组成,茯苓甘草汤,有温中化饮,通阳利水的功效。它的药物组成在第67 页,有苓、桂、、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效,其中生姜用量,是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的,化饮的,消水的药,后世五皮饮里头,有生姜皮,有姜皮。今天药房生姜和姜皮,都不分开了。生姜在这里,用它的作用,主要是温胃化饮消水,桂枝和甘草相配,是辛甘化阳的,主要是温通心阳。因为心阳不足的时候,可以导致水邪的内生。

茯苓健脾利水,这是大家都知道的,而茯苓和桂枝相配,可以畅达三焦,促进气化,畅三焦,促气化,增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成,它是苓桂剂,这一群方子里头的一个方。苓桂剂在讲水气病时,会专门提到,到时候会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。

现在我们再读 73 条和 127 条,看看能不能读懂,“伤寒,汗出而渴者”,汗出是外有中风,风邪袭表,口渴是里有蓄水,膀胱气化不利,津液不能输布上承。“五苓散主之”,当然要用五苓散了,这是讲的下焦停水。“不渴者,茯苓甘草汤主之”,是指的如果水停胃脘的话,就不会见到口渴,那就用苓桂姜甘汤,就是茯苓甘草汤来治疗,现在读这条原文就读懂了。

127 条,“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”。在串太阳表证期间,喝水太多,来不及气化,如果体内是胃气平时就虚,在患太阳表证的时候正气抗邪于表,胃气更虚,喝水太多,就可能水停在中焦,造成了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间,膀胱气化的机能比较低下,喝水太多,就可能造成水停膀胱的表现。所以这里的饮水多,既是中焦停水的成因,也是膀胱蓄水的成因之一。

如果属于小便利的,那是中焦停水,而不是下焦停水,所以必心下悸。因为是中焦停水,胃阳和水邪相搏,所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的,那就是患太阳表证期间喝水太多,导致了膀胱来不及气化,水停在下焦,进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利,就造成了小便不利,小便少。所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢?是指的小便少,尿少,就是这一条直接提出来的,“小便少者,必苦里急也”。水蓄下焦,使下焦的气机不畅,所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急呢,少腹部拘急,不舒服,拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦,阻滞下焦气机,下焦气机壅滞的一种表现。

涉及到太阳蓄水证,还有一条条文,请打开讲义第86 页,原文 156 条,“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。本就是原来,原来用过下法,结果出现了心下胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状,这个自觉症状就叫心下痞。心下胀满,堵塞不通,这样的症状就叫心下痞。出现心下痞,按照常规就应当用泻心汤来治疗。半夏泻心汤,生姜泻心汤甘草泻心汤,它们的适应证的主证,都是心下痞。可是用了泻心汤以后,心下痞的症状不能缓解,“痞不解”。这就要进一步寻求,这个心下痞的根本病机是什么?要想寻求它的根本病机,就应当去看一看,它还有一些什么症状表现,“其人渴而口燥,烦,小便不利”,这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利,津液不能输布上承,所以上面有口渴,口燥。口渴,口燥,津液缺乏,所以就有心烦,下面排除废水的功能发生了障碍,所以它有小便不利,有小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞,那就是水邪上逆,阻滞中焦气机,结果就导致了心下痞。后世医家,有人把这种心下痞叫作“水痞”,是因为水邪上逆所造成的心下痞。

前面在讲 74 条时说,“渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆”,叫水逆证。在讲 156 条的时候,谈到了五苓散证中有心下痞,是因为水邪上逆,阻滞中焦气机所造成的,把它叫作水痞。这两个证候不要混淆,它都是五苓散的适应证。这样的话,我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了,后面霍乱病篇,也会提到五苓散的适应证,那是用五苓散来治疗呕吐和下利的,我们后面再谈。

现在对五苓散证,也就是对太阳蓄水证,做一个小结。太阳蓄水证的成因可以有两个,一个是太阳表证,太阳表邪不解,邪气循经入腑,经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢,又是生理资讯、病理资讯的通道。《黄帝内经》说,“经脉有行血气,营阴阳,调虚实,决死生,处百病”的功效,所以无论是在生理功能上,还是中医在诊断治疗上,都是离不开经脉的。经脉是既是生理资讯,阴阳气血,运行的通道,也邪气传播的通道。当太阳表邪不解,邪气循经入腑的时候,这样就使膀胱气化失司,这是它的成因的第一点。

第二种情况,是在患太阳表证期间,膀胱气化机能低下的情况下,饮水过多,不及气化,或者说不能气化,水液内留,阻遏膀胱气化机能。也就是说,膀胱蓄水证,可以是因为外邪直接入膀胱,也可以是因为在外感病期间,喝水太多水邪停滞以后,反过来又阻遏了膀胱的气化,不管哪一个原因,最后所造成的结果,都是膀胱气化不利。

它的主证。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液不能输布上承,它就出现了口渴消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤寒论》原文中,所涉及到口渴的症状都归纳在这里,是想让大家知道,太阳膀胱蓄水证口渴的症状,是比较严重的。膀胱气化不利以后,废水不能外排。它所表现的症状,就是小便不利,小便少。把这两个症状都罗列在这里,大家就知道这个小便不利,不是有热的,尿道涩痛,小便点滴不畅,尿路中断等等,而就是尿少。从这个角度来看,实际上是肾功能的一种异常,特别是在外感热病的病程中,由于病毒或者是细菌的毒素的剌激,一时导致的肾功能的异常。

水蓄下焦,气机壅遏,在局部表现了一个什么症状呢?少腹苦里急,在局部表现了少腹苦里急,少腹因拘急、胀满、疼痛,而感到痛苦。

水邪上逆,下窍不通,上面喝着水,下面小便少,水邪就会上逆,水邪上逆,阻滞中焦气机,可兼见心下痞,后世称之为水痞。是由于水邪上逆,阻滞中焦气机所造成的痞,所以把它叫作水痞。水邪上逆,使胃失和降,那就见到了什么呢?渴欲饮水,水入则吐。这个证候,仲景把它叫作水逆,名曰水逆。

这归纳,把膀胱蓄水证的主要症状全归纳进去了,但是还少一个,此外还应当见到什么呢?还有身热、脉浮或浮数等表证。这样就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容,都归纳到了这里。

谈辨证,证属外有表邪,内有蓄水。治疗用五苓散,外疏内利,表里两解。刚才所学的这些条文之中,五苓散证和哪些方证相鉴别呢?一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水,中焦停水都是水病为患,都是水结,都是水停。中焦停水,它的临床表现是,心下悸,手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是,口不渴,小便正常,口不渴,小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴,所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水,那么就少少与饮之,用饮水疗法治疗就可以了,所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候,和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候,不能利尿,利尿就更伤津液,所以这两个证候一定要区别。有多次考试,涉及到五苓散证的时候,许多同学都把胃中津液缺乏的口渴,也当作五苓散证。这种误会,这种误解,我们这里千万不要发生。仲景在这里列出,中焦胃中津液缺乏的口渴,是和五苓散证的气化失司,津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。

太阳腑证的气分证,蓄水证就谈完了。五苓散是一个利尿的、去水的一个很好的方子。今天临床上,凡是有水邪内结的,不管它的水邪结在什么部位,都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水,有些小孩是先天性的脑积水,严重的脑积水的孩子,由于它颅压高,影响大脑的发育,它可能在智力上,在整个发育上,不能像正常的孩子,一般要手术治疗。有时候比较轻的证候,手术似乎也不值得,用五苓散来治疗,对于脑积水的轻的证候,常常可以使这个孩子逐渐成年,然后脑积水的症状渐缓解。

我就曾经用在两个孩子,做成散剂给他常年地的吃,有一个吃了三年,他小时候是大脑袋,现在已经上中学了,智力发育,在班上虽然不是前几名,是中等居下,但还能够跟得上学习,能像一个正常的孩子一样,他的小时候脑积水比较轻,他就吃五苓散,断断续续的吃了三年。一般的情况下,我们用五苓散治疗,体内组织间隙有水液停留的证候,是有很好疗效的。

太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热,和血结于下焦所造成的。打开讲义的第68 页,看文的第106 条。“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜核承气汤”。太阳病不解,热结膀胱,这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热,热和血结于膀胱。大家可能会问,膀胱是水腑,膀胱哪有血?任何一个器官,既有气分,也有血分。膀胱这个泌尿系统,它的生理活动既靠气来提供能量,它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧,所以血分,就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑,它也有血液循环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”,一个膀胱血热互结的证候,为什么可以出现如狂这样的精神症状?如狂和发狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的症状,是登高而歌,弃衣而走。这种病人,他的思维活动不能和外界相适应,比如我们在这里上课,来一个病人,他自己认为他进了游泳池了,没准儿他就开始换衣服,他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭,进来一个人,他以为他进了歌厅,不管周围的环境,他拿起一个饭勺,就当麦克风,张开嘴就唱。所以我们说登高而歌,弃衣而走的这种人,他完全把他自己的行为,限定在他自己脑子中,所想的那个环境中,他的思维和外界是隔裂的,和外界是脱离的,和外界是不相适应的。登高而歌,弃衣而走,这叫发狂。如狂呢,从我们正常人来看,他和我们正常人不一样,兴奋、狂躁,说话不着边际,但是他没有完全达到理智不能控制感情的地步,我们把他叫作如狂。如狂也罢,发狂也罢,只不过是程度轻重的差别,在太阳蓄血证中都可以见得到,它是心主神志功能失常的一种表现。

太阳蓄血,血热结于太阳膀胱,血热结于下焦,为什么可以出现,心主神志功能的失常呢?这就是我们在讲太阳病概说的时候,曾经提到过一句话,太阳的经别散布于心。十二经都有经别,是经脉分出的一个别支,这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散布于心,这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的,心也是主神志的,所以血脉的病变容易影响心,更何况太阳的经别直接散布于心,当太阳膀胱血热互结的时候,血分郁热循经上扰心神,可以出现精神症状。其人如狂,或者发狂,后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候,是热和瘀血刚刚开始凝结。

“血自下,下者愈”是什么意思呢?如果这个病人,当时正处于来月经的时候,或者他原来有疮,正是痔疮出血的时候,或者他的膀胱可能在个小结石,如果出现了尿血时候。月经是一种生理的,痔疮是一种病理的,膀胱有小结石,结石剌破了膀胱壁,出现尿血是病理的,这本可能是一种生理的,或者病理的情况。但是这个时候,热和血相结,随着这种出血,或者月经的出血,或者便血,或者尿血,这就像我们放血一样,血自下,下者愈,热随血减,热随血泄,没准儿这膀胱蓄血证就形不成。由于一出血,郁热随着出血排出体外了,这就是血自下,下者愈的道理。这只有在血热初结,热盛,热迫血妄行,使出血增多,出血倒把热邪给排泄出去了,病就不再继续下去了。可是在一般的人并没有这样的机会,不能够出现血自下,下者愈,怎么办?那你只能用泻热逐瘀的方法了。接着往下看,要用泻热逐瘀的方法,由于这个病是由表证发展而来的,这叫表证兼里实。前面讲治则时,表证兼里实要先解表后攻里。这个治疗原则,在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解,尚未可攻,当先解外”。你要攻里,要泻热逐瘀,你要看看表邪解除了没有,如果表邪没有解除,应当先解表,“外解已,但少腹急结者”。这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证,就是少腹急结,少腹急迫不适,少腹疼痛,急迫不适。用这个急字,少腹拘急疼痛,急迫不适,提示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现,而没有说少腹硬,没有说少腹满。硬是医生摸着硬,满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚开始凝结,而说少腹急结,提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之,宜桃核承气汤”。大家想一想,这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急,瘀血刚刚形成。在表邪解除以后,要专门治疗瘀热互结的话,是泻热为主呢,还是化瘀为主?泻热为主。因此药品数据在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面,那就不大合适了,应当是泻热化瘀,以泻热为主,兼以化瘀,方子用桃核承气汤。

我问大家一个问题,学方剂时,遇到过三个承气汤,这就是调胃承气汤小承气汤大承气汤。这三个方,哪个是泻热为主的?哪个是通便为主的?哪个是既泻热又通便的?毫无疑问,大家都会回答,大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。调胃承气汤是由大黄芒硝和甘草组成的,小承气汤是由大黄,枳实厚朴所组成的。都是三个药,哪个方子以泻热为主?调胃承气汤泻热为主,显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承气汤,是泻热为主兼有化瘀,应当用哪个方子做底方呢?当然用调胃承气汤作底方,因为调胃承气汤是泻热的。后面在阳明病篇,我们会提到一个麻子仁,麻子仁丸,在方剂中也学过。麻子仁丸是是治疗小便多,大便干燥,大便秘结的。用麻子仁丸,主要的目的在于通便。大家还能记得吗?我们按照道理来推测,麻子仁丸应当是以小承气汤为底方,还是应当以调胃承气汤为底方?当然是以小承气汤为底方,所以麻子仁丸的药物组成,就是二仁“一勺”小承气。两个人喝一勺小承气,方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁,“一勺”是一个芍药,小承气就是小承气汤,这就是麻子仁丸。从仲景桃核承气汤以泻热为主,用调胃承气作底方,麻子仁丸以通便为主,用小承气汤作底方来看,仲景心里非常清楚,泻热要用调胃承气,通便要用小承气。

桃核承气汤的药物组成,它是调胃承气汤,加桃仁活血化瘀,加桂枝是干什么的?桂枝是温通的,它开血热之凝结。一般来说,要想开结的话,应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功能,后世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临床表现,但是它是血热凝结,在用了一派寒凉药的同时,你加一个温通的、通阳化气的桂枝,利于血热凝结的,这种气机的疏导和开达,利于血热凝结的开达,所以后世医家把它叫作“开结气”。桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子,它是以泻热为主的,用于太阳蓄血证,血热初结阶段,热重而瘀血刚刚形成,是一个很好的方子。抓住病机,在临床上,用桃核承气汤,并不限于太阳蓄血证,只要是血热互结,热重而瘀血比较轻的,都可以应用。下一堂课讲我在临床上使用桃核承气汤的病例。

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