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伤寒杂病:冠心病发病与“胸痹”“心痛”病机——读《金匮要略·胸痹心痛短气》篇心得
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
张明雪 辽宁中医学院附属医院

  张明雪,1962年2月出生。博士/中、西医学双博士后。教授、主任医师、博士生导师。1978年考入辽宁中医学院中医系,1998年获硕士学位,2001年获博士学位;同年入哈尔滨医科大学分子生物学博士后流动站,2004年入中国中医研究院中医学博士后流动站工作。长期在辽宁中医学院附属医院内科从事临床、教学、科研工作,2002年6月入选学校优秀中青年骨干教师,2003年入选国家中医药管理局优秀中医临床人才。完成国家863计划课题《中医学关于SARS发病、证候演变规律与治疗方案研究》中的部分研究工作,获中华中医药学会科学技术一等奖;2004年10月主持国家中医药管理局课题1项、辽宁省级课题2项。七年制统编教材《中医基础理论》编委;副主编高职高专教材《中西医结合内科学》。发表论文30余篇。临床工作中,中西医并用治疗冠心病、心肌炎、顽固性失眠等,疗效肯定,拥有相对稳定的患者群。喜欢明代王阳明的诗:“山近月远觉月小,便道此山大于月;若有人眼大于天,当见山高月更阔。”

  冠心病因冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛或狭窄而致冠状动脉供血不足,引起心肌缺血、缺氧改变,其临床表现特征为心悸、气短,轻则心胸憋闷疼痛,疼痛放散至肩背上肢内侧、无名指、小指处,时发时止,重则痛剧而死亡。临床观察多伴有虚寒症状,既使无明显寒象,但大多表现为遇寒加剧,得温痛减等症状。依其病证特点相当于中医“胸痹”“心痛”范畴。关于胸痹的临床表现,早在《内经》便有记载,《灵枢·五邪》篇曾经指出:“邪在心,则病心痛。”《素问·藏气法时论》亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这种真心痛即是胸痹重证,与冠心病心绞痛颇相类似。《金匮要略·胸痹心痛短气》篇专门论述了胸痹的主症特点:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之”;“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之”。《圣济总录·胸痹门》亦指出:“胸痛者,胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛,甚则引肩胛,或彻背膂。”而近代医家金寿山则认为,《金匮要略》之胸痹即冠心病心绞痛。龚氏曾对118例冠心病病人进行辨证分析表明,与心有关的病例有94例,占总数的79.48%,其中心阳虚62例,占65.96%。而且85%以上的冠心病病例,临床以心前区疼痛(疼痛向手少阴心经和手厥阴心包经循行的部位放散)或心悸为主要表现。因此认为冠心病的病位主要在心,心之阴阳气血失调是冠心病发病的主要机制,其中心阳虚是冠心病的重要病理基础。由此可见胸痹主症中的心悸怔忡,心胸憋闷疼痛,痛引肩背内臂,脉结代等与冠心病心绞痛,心律失常的临床表现特点不谋而合。胸痹多因素体阳虚,阴寒、痰浊、气滞、血瘀等病理产物痹阻心脏脉络,使气血运行不畅,不通则痛。其中心阳不足为本,寒、痰、气、瘀等病理产物为标。概因胸部为清阳所聚,诸阳皆受气于胸中,而心为阳中之阳。血液之所以能在脉中运行不止,环流不休,全赖心脏阳气的推动和温煦,正如任应秋先生所说“心的功能首先是主阳气,其次是主血脉”。因此心发生病变,首先是阳气方面亏虚,其次才是血脉有所损害。若心阳不足,无力推动血行则血运迟缓而致瘀血内阻心脉;人体津液的正常输布代谢,依靠一身阳和之气的温运和气化,若心阳不足,不能下温肾水,则气化失职,水气内停,而火不温土则脾阳衰微,运化津液无权,其上焦阳虚,肺失温煦,不能宣发肃降、通调水道下输于膀胱则水液内停,湿聚成痰,导致痰浊停聚心脉;阳气不足则阴寒之邪乘虚侵袭,寒邪凝滞气机,收引血脉,致心脉拘缩挛急而突发剧痛。诚如《医门法律·中寒门》所言:“胸痹心痛,然总由阳虚,故阴得乘之”,《类证治裁·胸痹》亦云:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也”,强调了胸阳不足,阴寒凝滞为发生胸痹的主要原因。张仲景认为,胸阳不足是胸痹发生的病理基础,在《金匮要略·胸痹心痛短气》篇中云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”将胸痹病机一语中的概括为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细,系指上焦阳气不足,胸阳不振,“责其极虚也。”“阴弦”即尺脉弦紧,指阴邪内盛,水饮停聚,上泛胸中而致胸痹心痛,揭示了胸痹本虚标实的病变实质。在临床上,本病由寒凝、痰浊、气滞、血瘀等单一因素痹阻心脉者固属多见,但因寒、痰、气、瘀等病理因素可互相影响,故相互兼夹而致病者亦为常见。例如心阳不足,无力推动血行可致瘀,阳虚气化无权,痰浊内盛,阻遏气血运行也可致瘀,阳虚感寒,寒凝气滞,血脉不通,亦可致瘀,不难发现,阳虚血瘀当属冠心病常见病机特征之一。此瘀血一经形成既可阻滞气机条达通畅,导致气滞,又可影响津液的转输气化形成痰浊;而气滞可影响血液运行和津液输布,进一步加重痰浊、瘀血;痰浊亦可阻于脉中,妨碍血液运行,并可郁阻气机,使瘀血、气滞进一步恶化,其中痰浊、瘀血皆系阴邪,易斫伤阳气,则虚者更虚,因虚致实,加剧了寒、痰、气、瘀等病理产物的蓄积,此种恶性循环无疑使本已阳气虚羸,内邪丛生的胸痹一病,雪上加霜。综上所述,心阳不足是冠心病发生的主要病理基础,而寒、痰、气、瘀等病理产物的形成则是阳气不足,因虚致实的演变结果。
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