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医家荟萃:谈大黄——兼与沈自尹院士商榷
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何绍奇
1.关于大黄的别名

沈自尹院士在《北京晚报》2002年12月26日发表了“宫廷大黄研究的继承与创新”一文,首先提到“大黄古代亦称黄良,言其疗效良好,性质良好也;又称将军,言其能戡定祸乱,是救民于水火的将帅,并将大黄、人参附子生地喻为佛教中的四大金刚”。大黄的确有许多别名,其中也确以“黄良”、“将军”最为人知。为什么别名“黄良”?张锡纯说:“《神农本草经》谓其能‘推陈致新’,因有黄良之名。”(《医学衷中参西录•大黄解》),一语破的。如果还可以补充一点,那就是因为大黄虽有推陈致新,祛邪扶正之力,但不若巴豆甘遂之类峻烈。如果说“黄良”就是“疗效良好”,则人参、干、附子、石膏……用之对证,哪一味中药不“疗效良好”?何得为大黄一药所独专?大黄有“将军”之名,则以其“迅速见走,直达下焦,深入血分,无坚不摧,荡涤积垢,有犁庭扫穴之功”(《本草正义》);“主通利结毒也,故能治胸腹满、腹痛便闭、小便不利,旁治发黄瘀血、脓肿”(《药征》);“气味重浊,直降下行,走而不守,有斩关夺门之力,故号为将军”(《药品代义》),“推陈致新,去陈垢而安五脏,谓如戡定祸乱以致太平无异,所以有将军之名”(《汤液本草》),无非是言其药性及作用,推陈致新,攻坚破结,俾邪去而正安而已,怎么竟被扯上“救民于水火”来?至于说古人将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的“四大金刚”,不免有望文生义之嫌,不知出于何人何书?我读书不多,只知道明代张介宾曾称大黄、人参、附子、熟地为“药中四维”,以大黄、附子为药中良将,言其攻邪之力;人参、熟地为药中良相,誉其扶正之功(《景岳全书•本草正》)。良将良相何时竟和佛教中的“四大金刚”扯上关系的?请沈院士有以教我。

2.大黄是补药还是泻药

这本来不算个问题,不懂医的老百姓也能答出来,但是,大谬不然,例如前些年,有位中国在英国剑桥大学的访问学者,当李约瑟夫人问他大黄的作用是补还是泻时,他的回答居然是:“有一点补”。这个小故事后来还收在他写的一本书里。沈自尹院士则写道:“宋代名医张之河也是应用大黄的能手,他提出‘养生当论全补,治病当论药攻,通下才可以补虚的观点,并明确指出阴虚则补之以大黄硝石’”。宋代没有名医叫什么张之河的,倒是金代有位名医叫张子和,他确实提出过“养生当论食补,治病当用药攻”的观点,也确实说过“阴虚则补之以大黄硝石”。但是,张子和的本意是因为世俗喜补而畏攻,但病是由邪气强加于人而起,所以“先论攻其邪,邪去则元气自复”,如果邪盛之时畏攻用补,那就等于资寇助粮;只有攻邪,才是有效保护元气的方法。所以这种“不补之补”,才是“真补”。也就是说,张子和之论,是为了补偏救弊。不过他的话失于偏激,“阴虚则补之以大黄硝石”是因为热邪劫烁津液,用硝黄撤去其热,阴即受到最有效的保护,但这并不是说大黄芒硝真有补阴的作用。我们评介古人学术观点,要有分析,要有批判,而不是不负责任地照抄出来,否则还叫什么“研究”?只能是误导。

3.大黄治疫

有关“疫”的记载早出于《伤寒论》,《素问遗篇•刺法论》说“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”和他差不多同时的曹植在其名篇《说疫气》里说“建安二十二年,疫气流行,家家有彊尸之痛,户户有号泣之哀,或沿门而殪,或覆族而丧”,联系到仲景原序中说的“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,未及十稔(不到十年),其死亡者三分有二,伤寒十居其七”,可知《伤寒论》的主要内容是疫病即急性热性传染病的证治。

《伤寒论》阳明篇的白虎承气二方,就是疫病(当然也包括感染性疾病、杂病)的有效处方,白虎汤是清法代表方,承气汤是下法的代表方,疫病到了阳明阶段,得清下二法而解者,柳宝诒说“十之六七”,实际上恐怕还不止此数。也就是说,疫病治法是包含在《伤寒论》中的。但后世明确提出“疫病”的概念,还是一种进步,是对仲景之学的继承和发扬。

现在再回到大黄的话题上来:

用大黄治疫,始见于《元史•耶律楚材传》。其时元军南下,军旅中出现疫病,耶律楚材让大家服大黄得愈。是什么样的疫病?《元史》说是“土疫”,五行中脾胃属土,可知是消化系统染病。其后若干年,在《丹溪心法》中,有“人间治疫有仙方,一两僵蚕二大黄”的记载,丹溪不以外感病见长,这张方子,是否与《元史》上述记载有关,就不得而知了。

明代吴又可在《温疫论》中提出,大黄之用,本为逐邪,邪热是疾病的本质,结粪只是邪热内结的现象,所以不能等到结粪形成才用下法,贵乎早用大黄,频用大黄。当然他也分表里,但温疫热变甚快,初起一二日,服达原饮一服,早晨还苔如积粉,中午苔就可能变成黄色,这是邪毒传胃,这时就要在方中加大黄了;午后舌黑生刺,鼻如烟煤,便当急投大承气汤。这样的认识,别开生面,是宝贵的实践经验的总结。我在农村、工地工作时,多用此法。

石某,男,40余岁,在春耕会议期间患流行性感冒,发作性憎寒发热,身痛如被杖,无汗,舌红,舌苔白腻,脉滑数,曾自服中成药及汤剂荆防败毒散未得汗。病属风寒挟湿,邪伏募原,予达原饮(厚朴草果槟榔知母黄芩赤芍甘草)一剂,当晚服药1次,次日晨突发寒战,舌苔由白腻转为焦干,厚如积粉,此热盛劫津之象,加入大黄15g,葛根柴胡各15g,羌活12g,一服即腹中雷鸣,再服即得畅便2次,汗出如渖,臭秽难闻,寒热身痛皆愈,表解里和而安。

但是,需要指出,吴又可治疫,并非如沈先生所说“有邪必逐,除寇务尽”,更不是只知道一味用大黄猛攻,而是视具体情况而定,表里虚实还是要分的,不能攻者即不攻。如他说初起“邪不在里,下之徒伤胃气”,“愈后大便数日不行,别无它证,此是三阴不足,此致大肠虚燥,此不可攻”。强调逐邪,然亦必因证而施,这才是“符合科学道理的”。

近至近代,江西肖俊逸(人称肖大黄)善用大黄治疗肠伤寒,上海聂云台的表里和解丹、葛苦三黄丹亦都以大黄为主药。肖氏治肠伤寒,主以攻下,应下即下,以大黄、黄芩、黄连为主,且一直服至热退为度,若热虽退而黄苔未化,亦须继续服用以防“再燃”。20世纪50年代陕西米伯让治疗钩端螺旋体病,对钩体温黄(黄疸型)热重于湿,高热持续,黄疸不退之重证,主张用清瘟败毒饮重加茵陈、大黄,获得显著疗效。南京周仲瑛、江西万兰清等治疗流行性出血热病中最为棘手的“少尿期”,以大黄配合芒硝、枳实、生地、麦冬白茅根、猪苓仁、牛膝,一般2~3天即可进入多尿期甚至跃过多尿期进入恢复期。这些也都是大黄用于疫病所取得的新成绩。

4.大黄用于急性感染性疾病

大黄可用于多种急性感染病疾病,如肺炎、胆囊炎、胆石症急性胰腺炎急性阑尾炎败血症尿路感染以及细菌性痢疾等,用得恰当,效如桴鼓,兹就肺炎言之:

今人治肺炎,主张早用大黄,如江苏省中医院用麻杏石甘汤生大黄大青叶、银花紫草蒲公英等,北京西苑医院用清肺液(大黄、黄芩、赤芍),友谊医院用肺炎泻热方(大黄、玄明粉、甘草、玄参),据大宗病例报告,效果很好,尤其对病毒性肺炎及耐药菌株产生的细菌性肺炎,往往可以有抗菌素起不到的治疗效果。以上这些经验都是具有突破性的。

我学习这些经验之后,有些肤浅的领悟。肺炎一般多归属于中医学“风温”范围,初起病在肺卫,“卫之后,方言气,营之后,方言血”,其中一部分可以依照这样的证治规律而获效,但更多的患者,初起卫分证多不明显或极短暂,一开始就出现喘、憋、高热、口渴、烦躁不安等里热证,这显然不是“在卫汗之可也”能解决问题的,这是温热伏邪又挟痰热的表现,因此不同于一般的风温肺热,一开始就要用苦寒直折,佐以清热化痰,甚至通腑泻热,这时及时合理地使用大黄,就是合符辨证论治原则的,是“有是证,用是药”的,而不是把大黄视作抗生素,在抗生素疗效不佳时寻找到的一味替代药。这些认识是否有当?盼同道指正之。

兹录我的一例重症肺炎治验:

林卫仪,女,8岁,住荷兰埃因霍温大学医院,因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆,病不见轻,其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊:高热,神昏抽搐,痰声如曳锯,隔着玻璃窗也能听见,颜面潮红,额有微汗,舌红,苔黄腻,脉滑数,此痰热壅肺之重证,拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g,黄连6g,黄芩6g,焦栀子6g,全栝楼10g,猴枣粉0.3g(二次冲),钩藤10g,川贝3g,石膏30g(先煎),羊角丝10g,前胡3g,石菖蒲3g,桔梗3g,鱼腥草10g,1日1服,分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次,再剂加芦根30g,鱼腥草加倍,热退喘平,抽搐亦止,患儿第3天即进入普通病房。

5.止血圣药

大黄止血,早见于仲景《金匮要略》泻心汤证,此方实即大黄黄连黄芩泻心汤,治疗热邪内炽,迫血妄行之吐血衄血,方中主药即是大黄,不仅可用于吐衄,咯血、便血尿血、妇女崩漏,只要是实热出血,大黄皆有殊功,且大黄止血而不留瘀,故唐容川《血证论》称之为“圣药”。

我多年来用大黄治疗支气管扩张肺结核大咯血、鼻出血胃溃疡吐血、便血、血,也都收到较为理想的效果。

患者陈林,男,18岁。因肺结核进展期、肺出血,住某医院。每天早、中、晚都要咯血1次,每次约50~100ml,已5天,总失血量约1800ml,曾用维生素k、维生素c、仙鹤草注射液、云南白药、脑垂体后叶素及养阴清热止血中药,血未能止。我诊其脉,弦数有力,舌红苔薄黄而干,面赤,口鼻气热,干咳,胁痛,大便色黑而硬。证属木火刑金,用大黄黄连黄芩泻心汤加味,1剂血止。

由这个病例可以看出:大黄止血,用之对证,其效立见,然必“先议证,后议药”,不是什么样的出血都可以一概地用大黄。例如阳气大虚即“阳虚者阴必走”(杨仁斋语)的出血、脾失统摄的出血,均非大黄的适应证,误用之则祸不旋踵。

6.大黄是气分药还是血分药

判断一味药是气分药还是血分药的标准,除了一般的形、色、气、味外,主要还在于药的功效,而药的功效又主要来自医者的经验。李时珍提出并强调大黄是一味入血分的降火要药,“凡病在五经血分者宜用之”(李说的“五经”即足太阴、手足阳明、手足厥阴)。他还说“若在气分用之,是谓诛伐无过矣”。沈先生对李说是持肯定态度的。细思之,大黄入血分固然有理,如仲景名方大黄 虫丸、下瘀血汤都可以作为依据,但三承气汤、大陷胸汤及丸、厚朴三物汤、大黄甘草汤及后世名方如礞石滚痰丸,主治皆在气分。考诸文献,《神农本草经》既谓大黄“下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚”,又谓大黄“主留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化湿,安和五脏”,明明白白地表明大黄既入血分,又入气分,李时珍所言未必恰当。为什么“在气分用之”就“诛伐无过”?无非强调大黄是血分药,故在气分者不可用也。如果真如他所说,那么大、小、调胃三承气汤将置于何地?攻下热邪与燥屎又怎么会是“诛伐无过”?胃火上冲,食已则吐,仲景用大黄甘草汤,你说是治气还是治血?滚痰丸用大黄黄芩泻火,礞石坠痰,沉香行气,与血分竟完全无涉,也是“诛伐无过”吗?

读古人书,不要作古人的奴隶,孟子说“尽信书则不如无书”,也就是这个道理。

7.叶天士治温病不轻用大黄

叶天士是清代温热学派的领袖,惜生平无著述,《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》皆其门人记录而传世者,反映了叶氏的温热学理论和经验。

叶天士治温病不仅用大黄非常谨慎,就是其他苦寒药,也反复告诫,不可轻投。他虽然指出“三焦不从外解,必致里结,里结于何,在阳明胃与肠也,亦须用下法”,但温病与伤寒不同,特别是“吾吴湿邪害人极广”,“多湿邪内搏”,故下之不宜猛而宜轻。“邪已入里,表证必无,或存十之一、二”,当下者“亦要验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄舌,或中有断纹,皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等,说“如”,而不言“与”、“宜”或“主之”,所用的药中也不提小承气汤的主药大黄,都可以看出他在用不用大黄上的态度,而其之所以反复论舌,也在表明哪些情况可用,哪些情况不可用。我们再看他的《临证指南医案》,温、暑、湿温、燥、疫诸门所有医案,竟无一例用大黄者。沈自尹先生说:“清代名医叶天士,在我国医学史上第一次提出了应用大黄的重要体征之一是‘最要紧者莫过于验舌’,‘若黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹者均可用大黄’,他认为‘湿热病者不论表邪罢与不罢,但兼是证,即可用大黄泻之’”。叶天士没有说过这样的话,不知沈先生是在叶天士的哪本书上看到的?

正是因为叶氏治疗温病用药轻淡,即当用大黄等苦寒药时也不用,所以遭致姜春华先生尖锐的批评,他说:“我们看清代许多名医医案,治疗温病(包括湿温)险证百出,令人惊心动魄,其效果之所以不佳,正是受此老之教,清淡如儿戏。”据说,沈院士曾经和姜老共事过,不知他听到过这些话没有?要是知道,那就不会把上述“均可用大黄”,“即可用大黄下之”这些话加在叶天士头上了。

8.大黄的用法用量

大黄的用法有很多讲究:单味开水浸泡或只煎一、二分钟,则力锐,与其他药同煎则力钝。脑出血昏迷病人,水入则吐,腹胀,不大便,舌红,苔黄而干,即用前法,分作2杯,先服1杯(约100ml),腑气若通,另一杯即不用,不通,再服第2杯,无不在二、三小时内排出稀溏便,久煎则无此作用。此类病人,虽属邪实,毕竟正虚,用大黄要谨慎,正所谓“偷营窃寨,可一而不可再”。肺胃实热,咯血吐血,用大黄粉吞服效果优于汤剂。大黄用酒炒则利于行。头面之病,亦多用酒炒,《用药法象》说“大黄之性沉降,酒炒则可上升,如鸟巢高巅,射而去之”。大黄用醋炒,缓消瘀血,且服后无腹痛之弊。小剂量(2g以下)醋制大黄装胶囊中吞服,有通便、健胃降脂、轻身减肥作用,气虚人、老人、妇女可配以一定比例的生晒参或红参须。1992年我在马来西亚工作时,曾拟此方,许多华侨朋友服后反映不错。

至于大黄炒炭用,实无深意,古方十灰散用之,大黄炭的作用无非收敛止血。而吐血、衄血、咯血之由气火上冲莫制者,用大黄炭则无效,必得生大黄苦寒沉降以直折之;阳明里结痞满燥实,也不用大黄炭,必得生大黄配枳实、厚朴、芒硝,通利荡涤;至于癥瘕积聚、恶血瘀滞、黄疸、癫狂、疮、跌打损伤,亦皆宜生用,或酒制、醋制,炒炭则气味俱失,欲用它拨乱反正,岂能有效?曾治一人大咯血,用生大黄得效,改用制大黄后,其火又炽,血不得止,不得不再用生大黄。

大黄用量,因人而异,因证而异,有的人用15~20g可能毫无动静,有的用3~5g即大泻。如本市农科院刘仁玉老太太,患急性阑尾炎,我用大黄牡丹皮汤加减,大黄用10g,即腹泻不止;另一例张姓阑尾炎老人,用30g却腹满如故。血证用散剂,1日3次,每次3g为宜;一般感染性疾病,每剂汤药常用量为6~15g,急腹症、疫证用量可达15~30g,甚至更多一些。一般说,用大黄都要中病即止,即《内经》所谓“大毒治病,十去其六”,“衰其大半而止”,如急腹症大便秘结者,可重用大黄、芒硝,而得效后大便溏泄者,就要减少大黄之量,泄得厉害的,则停用大黄。胆囊炎、胆石症患者当用大黄,一般也多采取“打打停停”的战术,片面地强调“除恶务尽”,其实很不科学,不顾正气,一味蛮干,肯定会出问题的。b18.3

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