一、请确认您已经看过问诊必读。了解了象数的念法、使用说明、注意事项、反馈格式及要求。如果您确实了解了并能做到请您填写“是”并继续。 （      是       )
          二、如有治疗效果（指病症明显减轻或治好)必须有回馈。回馈方式 ：A、念佛菩萨圣号或咒至少1000遍，念佛经至少一遍（哪部佛经、圣号、及咒均不限)；B、个人捐赠，二者必选其一。毋自欺也，否则一切后果自负。如果不同意请退出，同意请您选填“A”或“B”并继续。  （  A        )
          三、因象数疗法的特殊性，每天默念的时间必须保证（特殊情况例外但不能总特殊)，一天累计默念时间不能少于一个小时。其中分专念和散念。专念，指不做别的事情，专门安心默念时间不少于半个小时；散念，指在行、走、坐、卧时默念，时间不少于半个小时。如果您不能做到请退出，能做到请您填写“是”并继续  （          是    )
          四、为了保证疗效请您务必多沟通反馈，以下是必须遵守最少的反馈要求：
       不管有效无效必须严格按反馈格式反馈，第一次取得象数配方三天内必须反馈；第二次和第三次必须各在七天内反馈。第三次以后可以根据情况反馈。但建议您七天之内至少反馈或沟通交流一次。为了您的身体健康和保证疗效，本人不嫌麻烦。如果不同意请退出，同意并能做到请您填写“是”并继续。  （      是       )
       五、填写了上述承诺并问诊但没有兑现的，请您不要再来打扰，一切后果由您自负。代人问诊的也请将这些对问诊者交待清楚。
         六、因为网络诊治的特殊性，通过这一段时间的观察，不得已而用这种很繁琐的方法，请体谅。如果认真按要求去做了，但三次反馈后仍无任何疗效，为不耽误您的病情，最好请您考虑另请高明，同时本人也向您道歉。

姓名笔划数： 12画  性别：男    年龄： 23岁   居住地（省份)：山东      职业：电力
          身高： 170com 体重：130KG          中医或西医病名： 神经性耳聋，耳鸣
          疾病情况主诉：我的耳聋在6-7岁的时候感冒打针导致，去了很多医院没有看好，医生诊断为神经系耳聋，现在佩戴助听器，为中度耳聋，(双耳)并伴有耳鸣.

[ 本帖最后由 dd101491 于 2007/12/24 19:46 编辑 www.med126.com/yaoshi/]
－－－－－－－－－－－请看问诊必读填写完整的问诊单。