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伤寒杂病:附 子 与 石 膏 同 用 探 讨
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
附 子 与 石 膏 同 用 探 讨
附子大热,石膏大寒,药性截然不同,按常理必无同用之可能,诸般论述配伍和药对的参考书也均未述及。实则《金匮》、《千金》即有附子、石膏同用之例。  
1.《金匮》、《千金》开附子石膏同用之先例
《金匮》附子、石膏同用见于“水气病脉证并治第十四”之越婢汤条下。越婢汤由麻黄、石膏、生大枣甘草组成,主治“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热”,方后又云“恶风者加附子一枚”。《千金》卷第七“风毒脚气”之越婢汤由麻黄、石膏、白术、附子、生姜、甘草、大枣组成,主治风痹脚弱,卷第十五上“脾藏上”之解风痹汤由麻黄、枳实细辛、白术、防己(一作防风)、生姜、附子、甘草、桂心、石膏组成,均以石膏与附子配伍。
2.后世医家应用举例
后世附子、石膏同用鲜见论述。曾见明代孙一奎《三吴治验》载马厨疟痢并发案,其症大发寒热,寒至不惮入灶,热至不惮下井,痢下红白,日夜八十余行,腹痛、恶心、汗多神乏疲甚,病由厨间燥热,食瓜果甚多,复又酒后御色。方用白虎汤益元散清暑涤热,附子理中温中补下。药后病渐安康。病者正虚欲脱,邪势鸱张,所以双管齐下,以大剂温清合为一方。
清代舒驰远治天庆班小生患痢,其症上身发热,下身作冷,认为阳热在上,阴寒在下,心中烦热为阳明里热,用石膏;口苦咽干为少阳腑证,用黄芩;食不下属太阴用黄芪、白术、半夏砂仁;身重多汗为少阴亡阳,用熟附子、炮姜、破故纸;厥逆腹痛为厥阴里寒,用生附子、吴茱萸,一剂病减。病机复杂,故以复合之治法治之,附子、石膏因有同用之机会。(转引自《姜春华论医集》[1])
近代祝味菊先生以擅用附子而著称。他以附子配石膏治高热,认为二药同用,一以制炎而解热,一以扶阳而固本。附子之温,固可减低石膏之寒凉,然不能消除其制止分泌之功;石膏之寒,已是抵消附子之温,然附虽失其热,而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛,可重附而轻膏;体质略亏而炎热颇盛,又可重膏而轻附[2]。
徐小圃先生也为近代用附子之大家,其治小儿暑热症(又曰夏季热)有以附子、石膏同用者。此病主症为发热、头额干灼、烦躁、口渴多饮,但又两足不温、小便频多且清。徐先生认为是元阳虚于下,邪热yin于上,故创制清上温下方来治疗。清上用黄连,温下用附子,又伍以磁石龙齿覆盆子菟丝子、桑螵蛸缩泉丸蛤粉天花粉等。有时也加石膏清热[3]。如治杨幼,头额微汗,口渴引饮,小便清长,入夜烦躁,舌光,脉濡数。徐先生即以黄厚附片、小川连、蛤粉、花粉、生石膏、煨益智、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、莲子心、活磁石等治之而效[3]。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小儿暑热症,主用清上温下法,清上用石膏、黄连、莲子心等,温下主要用附子效果良好[4]。又如走马牙疳重症,症见唇腐齿脱,腮穿腭破,一般总以为胃火炽盛,徐小圃先生治此,也以清胃泄热为主,但遇兼见肾阳虚征象者敢用附子于清热药中。如吴幼,牙疳腐烂出血,口气秽恶,胃火炽,小便清长,药用乌附块、小川连、生石膏、甘中黄、川石斛、粉丹皮黛蛤散、淡竹叶等。一剂后牙疳腐烂即减[3]。
徐氏门人江育仁教授回忆早年实习时见到麻疹合并肺炎者最多,患儿除持续发热并兼气喘痰鸣外,还见舌苔黄腻或灰黑,舌质淡红有刺,口唇干燥皲裂等毒热炽盛化火症状,清热解毒、保津护阴,固在所必须,但徐先生只要诊得脉来细软,扪得舌苔尚有潮润,四肢末端欠温者,则以清温并用、祛邪扶正之法为治。用药如黄连、石膏、生地大黄天竺黄、乌附块、龙骨牡蛎、磁石等,颇能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者,也常用此法并收满意疗效[3]。
    章次公先生医案中有以附子与紫雪同用的例子。其案云:“湿温17日,正在紧要关头,出血虽止,依然面黄神萎,两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹,一面育阴扶正,一面慧神祛邪,此变法也。”药用炮附块、潞党参麦冬熟地、白术、五味子、淮牛膝淡竹叶、紫雪丹。药后热渐退,再以养阴温阳并进。凡五诊其病渐瘥[5]。紫雪由石膏、寒水石滑石犀角等组成,附子与之同用,可说是附子与清热药配伍的极致了,治这等危重病候,敢如此用药,足见章次公先生的胆识!
2 附 子 与 石 膏 同 用 探 讨  
张伯臾先生治一慢支继感、肺心病患者,症见咳嗽、气急、口渴,四肢不温,两足浮肿,寒热错杂,治颇棘手。因之拟麻、杏、石、甘、鱼腥草、开金锁清热豁痰以治标,附子、党参固本扶阳以治本,剿抚同施,颇获效果[6]。相类似的如孟澍江先生治一慢支、肺心病患者,初诊投以麻杏石甘汤3剂。药后身热减退,咳喘较平,但心悸、胸闷颇甚,气不接续,下肢浮肿,小溲短少。二诊于上方中加入附子、泽泻,5剂后诸症悉平。病家一面新感外邪,痰热较盛,一面素体不足,心肾阳虚,初诊急者治其标,复诊则标本兼顾,清热扶阳同施,起到了清而不损阳,温而不助热的效果[7]。
何绍奇先生有长文评析《赤水玄珠》[8],即称赞孙一奎治马厨案为胆识过人。何氏本人治一患儿,4岁,麻疹5日尚未出齐,疹色紫红而黯,神昏谵妄,手足抽搐,咳喘痰鸣,体温38.7℃,面色苍白,额汗不温,手足发凉,山根发青,心率128次/分,脉细数,舌质红,苔薄黄腻。认为是痰热壅肺,热入心营,引动肝风,邪实于内,而正已不支,为内闭外脱之危症。方用麻杏石甘、羚、钩、银、翘等味,配合参、附、龙、牡,3日后痊愈出院[8]。
再如谭一松治一口渴患者,主诉口干欲冷饮,多饮多尿,尿色清,纳呆,畏寒,舌苔黄厚白腻,舌质淡。证属上热下寒,气不布津,拟升清降浊,清上温下。其方用石膏20g配附子2g,意在借附子的辛热,推动石膏发挥止渴作用[9]。
3.附子、石膏配伍效用归纳
       根据《金匮》、《千金》条文和上述医家经验,附子与石膏配伍之效用可以归纳为一以温阳,一以清热,可治疗寒热夹杂证。
3.1治疗阳脱热炽证
阳脱热炽证见于感染性疾病,甚至感染性休克,为正气欲脱,邪热炽盛,大虚大实,寒热夹杂之证。患者多为素体阳虚,感受外邪,或本不阳虚,但感受外邪,因实致虚,或过用寒凉而致“热中未已,寒中又起”,此际只有温清并用方有生机。
3.2治疗上热下寒证
上热下寒证既可见于内伤杂病,又可见于外感热病,人体上部可见种种热象如头额干灼、烦躁不安、口渴多饮,同时见四肢不温、小便清长等阳气不足之征。杂病可见于消渴,若见于感染性疾病,则为热炽阳脱之先兆,故用石膏清上,附子温下。
3.3其他
其他寒热夹杂证,既非阳脱热炽证,亦非上热下寒证,其证既有诸热象,又有诸寒象,如痹证(风湿性关节炎、类风湿性关节炎),表现为局部关节红肿热痛,却又畏寒喜暖即是,笔者应用桂枝芍药知母汤加石膏等治疗有一定效果,前述之《千金》解风痹汤、以及仲景之白虎加桂枝汤也都是为痹证寒热错杂而设。
一般来说,附子石膏同用并非常法,而属权变之举,但临床也绝非罕见。故遇此复杂症候,需细心辨别,开拓思维,大胆用药,前人经验必不我欺。

-----------多思者多问,多问者2多学,多学者多用,多用者多(积)累,多累者多成,成之大者,圣也。

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