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初学教室:络病理论与皮肤病诊治
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
络病理论是中医学的一个较新的理论,虽起始于先秦,成形于清初,但成为系统理论始成于上世纪九十年代。中医学中,讲脏腑辨证、经脉辨证等较多,而较少涉及络脉辨证。络脉为经脉的补充,网络在组织器官上,起到温煦濡养的功能,同时排出代谢废物。络脉具有功能和结构密不可分的特征。络分大络、支络、细络、孙络、毛络等,无论大小,腔内充血。络脉病变,在不同的脏腑经络器官,其表现不一。如在脑可表现为“毒损脑络”的中风,在心可表现为“心络瘀阻”的冠心病,在肺可表现为“痰瘀互结、闭郁肺络”的慢性阻塞性肺疾病,在肾可表现为“湿毒蕴络”的肾炎等等。皮肤疾病出现在人体肌表,其与络脉关系密切,是临床治疗中的一个不可或缺的方面。
  一、皮肤络病的病机
  1.邪气羁络,气血瘀滞
  从脏腑理论来说,皮肤为人体的最大器官,隶属于肺脏,肺脏通过其经络输送气血精微到肌肤,从而达到濡养、温煦、保护肌肤的作用。而从经络理论,十二经脉各有自己的循行路线及皮肤分布区域。十二正经是气血通行的主干,十二经别别出于正经,循行于体内,以辅助正经循环的不足;奇经八脉交错于十二正经之间,以调节正经中气血的盈亏;十五络脉别行于体表,以加强正经之间的联系;无数络脉和孙络,如网一样遍布全身,起着渗灌各部的作用;由此组成了通行气血,沟通内外的经络体系。络脉为人身之小的脉络,在脏腑间及大的经络间较为丰富,而于肌肤,其为经络运行的最末端,受全身气血影响较大,易寒易热,易虚易实,易瘀易滞。外感六yin侵袭,或从口鼻而入,或从肌肤而入,其邪气弱者,停留在肌表络脉之间,其邪气强者,由肌表络脉而至经脉脏腑;卫气强则邪气出,卫气弱则邪气入。内伤杂病,气血阴阳不足,在大的经脉,正气尚有力驱邪外达,保证血脉运行通畅,而病久或邪气盛,邪气由脏腑经脉而至络脉,气滞于络,血瘀于络,风郁于络,湿阻于络,痰聚于络,热毒蕴盛于络,六者相互纠缠为病,最终导致络脉瘀阻,功能失调。在体内阻碍脏腑间联络及功能发挥,致五脏六腑为病,如现代医学常见之中风、冠心病、慢性阻塞性肺病、肾炎等;在肌表则致营卫不和、邪气郁于肌表而不能外达,表现卫多种皮、外科疾患。正如俞昌在《医门法律》中所说“风寒六yin外邪,无形易入,络脉不能禁止,而盛则入于经矣。若营气自内所生诸病,为血为气,为痰饮,为积聚,种种有形,势不能出于络外,故经盛入络,络盛返经,留连不已。”所以络病有邪气直接犯络者,有病久邪气由经传络者,不论新久,邪气皆可犯络而致络病。络病由外而内者,病程较短,邪气较盛,治疗较易;络病由内而外者,病程较长,虚实夹杂,邪盛而正虚,正虚不能驱邪外出而泛溢络脉,治疗较难。
  2.络脉易损难复
  络脉包括十五络、浮脉、孙络。喻嘉言说:“十二经生十二络,十二络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络,自内而生出者,愈多则愈小,稍大者在腧穴肌肉间……凡是出诸皮毛,方为小络”。络脉为人身之最细小脉络,联络脏腑肌肤,为人体气血津液输布肌肤的枢纽和桥梁,邪气壅滞于络脉,气血津液不能濡养络脉,卫气不能保护、温煦络脉,致使络脉失养而曲张变形,而这种变化不易恢复,如毒损脑络,其势急而难复。
  3.肺气不张,络脉难充
  中医学脏腑理论认为,肺为娇脏,主气司呼吸,主宣发、肃降,通调水道,朝百脉,主治节,在体合皮、其华在毛。皮毛,包括皮肤、汗腺、毫毛等组织,是一身之表。《素问·经脉别论》说:“食气入胃,浊气归心,yin精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。”肺脏通过其经脉、络脉将气血精微物质输布于皮毛。肺的生理功能正常,肺气充足,则肌肤络脉营养充足,气血通畅,邪气无有依附;反之,肺气虚,肺气之宣发功能减弱,络脉空虚,气血瘀滞,邪气停滞肌肤为病。
  二、临床表现多种多样
  络病在各脏腑经络器官表现各异,在皮肤病中有以下几个临床特征:病程长,或病程虽短,但病情较重;瘙痒剧烈,患者自述如有虫在皮中,或疼痛不能缓解;夜间症状为重;皮疹肥厚、浸润,或为结节,或为囊肿;手足厥逆,恶寒;舌暗红,舌底静脉曲张;脉涩或不调。邪气久羁体内,正气无力驱邪外出,致邪气由经入络,由脏腑入络,此叶氏久病入络之说;亦有邪气太盛,从肌肤直接入络者,此病程短,病势急,病情重。邪气壅盛于络,或寒或热,或气滞、血瘀,或风、湿、痰、毒蕴盛于络,络脉瘀阻,气血失和,不通则痛,故疼痛;风湿阻于络,故瘙痒或如有虫在皮中。白天阳气盛,且卫气行于外,邪气势弱,夜间阴气盛,卫气行于内,邪气势盛,故症状夜重昼轻。络脉瘀阻,气血不通,阳气不能外达,故手足厥逆,恶寒。络脉瘀阻,脉气不调,故脉涩,或三五不调,或有间歇。
  三、皮肤络病的治疗
  络病治疗效果欠佳,一则由于络脉细小,用药力弱则不达,攻伐太过则易伤脾胃,造成用药两难;二则络脉易损难复,络脉为人身之最细小脉络,联络脏腑肌肤,为人体气血津液输布的枢纽和桥梁,邪气壅滞于络脉,气血津液不能濡养络脉,卫气不能保护、温煦络脉,致使络脉失养而曲张变形,而这种变化不易恢复,如毒损脑络,其势急而难复;三则邪久羁络,与正气相纠缠搏结,互为因果,互相影响,治疗上需扶正驱邪需并行,驱邪易伤正,扶正易留邪。治疗皮肤病之属络病者,重点在于益气活血通络,祛风除湿解毒。
  络脉细小,皮肤为甚,药物如无推动力则半途衰,终点竭,药力难以达到肌肤络脉,益气药物具有温煦、推动作用,所以为治疗此类疾病的必备药物,正如王清任所言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。其中尤以补肺气为重,因为肺主气,朝百脉,主皮毛。肺气盛则气血及药物随经络而至肌肤,驱邪外达。通络药物,多为动物药物及活血药物,功专力宏。行气通络,络脉细小,易瘀易滞,气行则血行,故在治疗中易加入行气药物,作者在治疗时多选用祛风之药,风药偏温,入肺经,鼓动上行,遍行周身之络,祛风同时,兼具行气温经通络作用。如周学海《读医随笔》“叶天士谓久病必治络,其说谓病久气血推动不利,血络之中必有瘀凝,故致病气缠绵不去,必疏其络而病气可尽也。”同时随病机之寒热,加入相应药物,才会有好的效果。
-----------关于络病,有一篇文章供大家参考:
原文发表于中华中医药学刊


络病是以络脉损伤为基础,以血脉瘀阻为特征,以脏腑功能障碍为临床表现的一系列病症。“络脉”首见于《内经》,《金匮要略》记载络脉瘀阻的因机证治,清朝叶天士正式创立络病理论,当代研究则与时俱进,涉及到理论和实验各个领域,迄今尚未形成明确定论。笔者不揣简陋,撰写此文意在抛砖引玉。
络病的病位
    经脉是祖国医学的重要概念。经脉,又叫血脉,亦称脉、脉管、经脉、脉络,基木含义是血液循行通道及其调节机制。络脉的分布是以经脉为纪,支横别出,从大到小,呈树状、网状,广泛分响于脏腑组织,形成一个通彻全身的网络系统,是脏腑内外通行气血,协调阴阳及交换信息的重要结构,可维持机体内稳态,协调机体使之适应外环境的变化,即所谓“人与人地相应”。其物质基础包括微动脉、毛细血管、后微静脉、毛细淋巴管等微小血管及其
功能调节机构。《素问·气血论》说:“孙络”能“溢奇邪,以通营卫”。《灵枢》描述了“十五络”,十一经脉和任督一脉各自别出一络,加上脾之大络,共计15条,其功能主要是沟通表里经,有网络的性质。《灵枢·经脉第十》曰:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通”。《内经》认为,络脉具有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫、保证经气环流的功能,乃脏腑气血阴阳之所系。经脉之“行血气 ,营阴阳,内灌脏腑,外濡腠理”,主要通过络脉实现。
古人论述脏腑气血阴阳,虽不脱离脏腑实体结构,但对实体结构不作深入解剖,而是重视实体结构表现出来的外在征象及其变化规律,即所谓“脏象”,蕴含着深奥的意义,其互相之间既有联系又有影响,表面看起来概念不清,现代人不易理解是其缺点。因此欲进行细致的现代医学研究,应首先解决病位问题,否则无从入手。络病研究固然不能简单落实到某一具体解剖结构,就像有人曾试图在人体上寻找单独存在的经络结构一样,但也不能在器官、组织、细胞和分子水平全方位开展,研究所得全部归为络病。目前来看初步将络病研究定位于毛细血管相关病变,既保留了中医学思维特点重视络病对机体的全面影响,有利于区分络病本身和继发损害,在一定时间内对络病研究的突破有帮助。虽然病久入络之后,对全身都有影响,但还是以某一脏腑为重点,脏腑中又以络脉的病变为重点,其他都是继发或者派生病变。络脉病变不突出的,虽然病程很久,也不一定归入络病范畴。因此确定络病的病理解剖位置,搞清楚各个器官络病病理特征及其调控机制和影响所及,进而证实或证伪辛温通络和搜剔通络的现代医学机理,将有力地促进络病研究的现代化。
病因病机和病理改变研究
人与人地相应、外感六yin、内伤七情、跌仆损伤、时疫酒毒等均可影响络脉气机,继而引起血行瘀阻,久而久之则形成络病。这主要由于经粗而络细,经脉气血旺盛,不易受邪,而络脉细小则容易受邪,气血阴阳容易失去平衡。另外气虚之人,染邪机会增多,而缠绵难愈,容易形成络病,说明络病本虚是主要原因,故从木质上来说络病是一个虚证。
络脉病证产生的原因首先是本虚气弱,再感受六yin之邪如风、寒、湿、热之邪,久居不去,蕴结络脉,与络中气血相搏结,瘀凝阻滞,络脉痹阻乃发而为病。《素问·举痛论篇》曰:“寒客于脉中则气不通”,盖寒主收引,可致血络收缩,血气稽迟,痹阻不通。《灵枢·百病始生》记载寒邪可导致络脉血行瘀滞,郁怒可使阳气不化,导致“汁沫迫聚不得散,”及“津液凝聚,著而不去”;风为百病之长,本虚之人最为怕风,风邪又每与寒、热、湿邪相合,侵犯经络使其痹阻不通,形成络病。   
内伤七情、饮食劳倦等,也能损伤络脉气血。如《灵枢·百病始生》曰:“若内伤忧怒则气上逆,六输不通...凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去而积皆成矣”,说明五志过极,可致气机逆乱,血行不畅,出现痹阻络脉之病变。若平素操持太甚,形劳伤阳,阳气不足,气不行血_,亦成瘀痹。暴饮暴食、起居无节、用力过度可使络脉受伤而出现血症。内伤于忧郁、愤怒,则络内外气血痹结不行而形成积聚。络脉为人身气血渗濡之通路,此通路受阻,则会变生诸证:其中以损伤气阴、停痰聚饮为临床多见。瘀血阻络,气血精微濡渗不畅,机体失养,脏腑生理功能失职日久必会导致整体气血虚弱之证。正如《素问·举痛论篇》所言:“脉泣则血虚”。若瘀血阻络,血不归经,泛溢脉外,或衄或崩,气血自当耗损。络阻日久,势必化火化燥,消灼津液,损伤阴血。《血证论》曰:“痰水之壅,主瘀血使然,但去瘀血则痰水自消”。毒邪可以损伤络脉,如酒毒、药毒、疫毒之邪如嗜肝病毒、流行性出血热病毒,SARS病毒等均可损伤络脉,导致络病。对于酒毒伤人,古人记载颇详,如《灵枢·论勇》说:“酒者,水谷之精,热谷之液也,其气悍……不知避之,名曰酒悖也”。梁陶弘景《别录》以为“酒,味苦甘辛,大热有毒”。《诸病源候论·饮酒大醉连日不解候》说:“饮酒过多,酒毒溃于肠胃,流溢经络,使血脉充满,令人烦毒昏乱..是酒毒热气所为”。酒毒初期损伤肝络、胃络,日久也可损伤脑络,导致络病。故毒邪损伤络脉,偏重病理过程,应该不同于久病入络的络病结局本身。
络脉形态细小,分布广泛,形态迁曲,具有渗濡灌注、互渗津血、平衡阴阳和交通营卫的功能,络脉本身的营养,亦有赖于机体气血阴阳平衡输注而完成。经脉久病,脏腑病证,日久传入络脉,影响络脉气血和津液运行,亦可导致络病。《素问·痹论》说:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”。《临证指南医案》指出:“百日久恙,血络必伤。”说明络脉病变是非常普遍的。络病的病理过程,可分为四个阶段:络脉自病或气机瘀滞;引起血行瘀滞;继而出现津液凝聚;痰饮内毒生成。《灵枢·脉度》说:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行无休”。邪气侵入络脉,不仅会引起不同程度的络中气滞、血瘀或津凝等病理变化,而且日久延虚,虚气留滞、血瘀津凝等常常相互影响,互结互病,日久蕴毒,毒损络脉,又常加重病情,变生诸病,形成恶性循环。此即叶氏“邪气与血两凝弟聚络脉”之谓也。因此络脉的气滞痰凝血瘀是络病的基木病理变化,络病是一组虚实夹杂的证候,本质上乃为正虚。
络病的特点和临床表现
1)病变范围广泛,临床表现多样。络脉分布于人身之上下内外,具有“行血气,营阴阳”之功用,一旦发生病变,则血气不行,阴阳失衡,病久气血推行不利,血络之中,必有凝瘀,病气缠绵不去。说明络病的表现除气血推行不利之外,尚有凝瘀,病气缠绵,虚实诸证并作,临床表现变化多端。
2)病程较长,久发难愈。叶天士认为,脏腑内伤外感,主气及血,留恋于络脉,因虚或因瘀导致瘀阻不通是络病产生的基础,并提出了“初起气结在经,久则血伤入络”的观点,说明络病的形成有一个从气到血的发展过程,在气在经之病,或久延不治,或失治误治,病势入里累及血络方能成为络病,所谓“久发频发之恙,必伤及络。络乃聚血之所,久病必瘀”。可见叶氏论述络病,强调一个“久”字,绝非一般初起急感之类。又曰:“经年累月,外邪留着,气血皆伤……其化为败瘀凝痰,混处经络……多年气衰,延至废弃沉疽”。说明络病的治疗亦不同于新感之病。
3)病邪入络,必致瘀凝,病气缠绵不去。众医家对络病的认识都强调“凝瘀”的存在,但因“病气缠绵”,在临床上往往会掩盖凝瘀征象,需临床医生仔细辨别。
综合历代医家对络病的阐述,其相关临床表现主要概括为:①疼痛:《临证指南医案·诸痛》章华玉堂指出:“络中气血,虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛”。疼痛是经脉不通的典型症状②结聚或包块:包块是气郁血结津液凝聚导致络脉痹阻日久而成。③闷胀或痞满:多见于胸腹,或兼疼痛,乃久病导致胸中之络脉气血或津液痹阻而成。④出血:《灵枢·经脉》谓:“阳络伤则血外溢,……阴络伤则血内溢……。”《素问·痹论》曰:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”,又曰:“痹……在于经则血凝而不流”,指出久病不愈,经络不畅,可致瘀血停阻。⑥寒热不均:瘀血痰浊,痹阻经络,气血无从出入,阴阳无法协调,即忽寒忽热,发无定时,日轻夜重,上午轻下午重,或午后潮热,至晚尤甚,多于久病之后出现,或有跌仆损伤历史。⑦发黄:痰瘀阻滞血络,面目黧黑,皮肤红丝赤缕,属久病入络⑧肌肤甲错,面目黯黑:《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说:“五劳虚极,……内有干血……, 肌肤甲错”。系络痹血瘀津燥,因而肌肤失养所致。血瘀脉络已久,血气不华于面,瘀浊反而外露,多见于面部、眼眶四周部位,固定不移,易受气候影响。⑨皮肤青筋暴露或血缕赤痕:为脉络瘀阻所致。⑩脉涩、舌质紫暗或有瘀斑瘀点:舌为心之苗,心主血脉,瘀血最容易在舌象上有所反映,脉涩者,血络瘀阻,血流不畅也。
4络病的治疗原则探讨
    络脉病证治疗原则是“通络”,虽然病邪有寒热虚实之别,但其病因病机之共同者一,是脉络中气血不通,津液痹阻,属于虚证为主,邪实为辅的虚实夹杂证候。《灵枢·九针十二原》曰:“宛陈则除之”,络病的产生在于络脉痹阻不通,故治疗时就应以通络为原则,而通络之法,颇多讲究。前文已述,络病常致瘀凝,故有医者以为活血理气为治络病之大法,但叶天士认为:“理气逐血,总之未能讲究络病功夫”,故“参茂术附不能固阳以益其虚,归桂地芍无能养营以却邪矣;昔轩歧有刺疟之旨,深虑邪与气血混成一所,汗吐下不能分其邪矣。后汉张仲景..制方鳖甲煎丸,方中大意,取用虫蚁有四,意谓飞者升,走者降,灵动迅速,追拔深混之邪,故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,治经千百,历有明验”,将通络法与单纯的活血化瘀法区别开来,根据《内经》中“辛甘发散为阳”的论述,利用辛味药物的宣通行散作用来疏通瘀阻不通的络脉,提出了“络以辛为泄”的著名论点,创“辛味通络”之大法治疗络病,对后世极具影响。临床上各医家对具体病证灵话运用辛温通络法、辛润通络法、补气通络法、虫蚁通络法等通补络脉诸法,均未背离“辛味通络”之要旨。通络之法,许多临床报道十分有效,但现代医学机理不明,应当进一步研究。
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