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医患杂谈:骨 折
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骨 折


  一、骨折概述由于外力作用或病变使骨的完整性或连续性遭受破坏,称骨折。因外力作用而发生骨折者,称为外伤性骨折;若骨骼本身已有病变(如骨疽、骨痨、骨瘤等)经轻微外力作用而产生骨折者,称病理性骨折。
  人体是以骨骼为支架,以关节为枢纽,通过肌肉的舒缩活动而完成各种动作的,一旦骨的完整性或连续性中断.肢体就失去稳定的支架而不能进行正常的活动。中医学对骨折很早就有所认识。西周年代(公元前11世纪至公元前8世纪)《周礼·天官》载有“折疡”。汉代郑玄注释为“豌跌”,宋代王安石注释为“折骨”。马王堆出土的汉代《帛书医经》
  中记载了“折骨绝筋”、“折骨裂肤”,后者指开放性骨折。
  “骨折”这个名称虽早出自唐代王焘《外台秘要》。
  林如高先生在防治骨折方面积累了丰富的经验,一些重要的治疗原则与正骨手法至今仍被广泛应用,如早期无损伤的正确复位,使骨折疗法取得了骨折对位好、愈合快、疗程短、功能恢复好、后遗症少等显著效果。
  一)骨折的分类骨折可根据发病的原因、机理、时间、是否与外界相通、程度、骨折线的形状、骨折部位以及骨折的稳定性而分类,分类的目的在于掌握其发生、发展及其变化的规律,同时便于决定其治疗方法。
  1.按发病的原因分类①外伤性骨折:因外来暴力而造成,如堕坠、跌仆、车祸等原因而发生的骨折。骨折前.骨质结构正常,纯属外力作用而引起。②病理性骨折:骨质原已有病变,如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等。经轻微外力作用甚至无明显外力作用.而产生骨折者。
  2.按发病机理分类可分为内外翻骨折、伸直屈曲骨折、内收外展骨折等,由于骨折发病机理不同,骨折端移位方向不同,复位与固定的方法亦有原则性的区别。
  3.按发病的时间分类①新鲜骨折:骨折发生后2~3周以内就诊者。②陈旧性骨折:骨折发生2~3周以后就诊者。
  4.按骨折端是否与外界相通分类①闭合性骨折:骨折部皮肤未破,骨折端不和外界相通者。此类骨折感染机会较少,但由于瘀血蓄积,出血多时可形成较大的血肿。此种骨折又可分为单纯性和复杂性两种,单纯性骨折者除骨折外,无其他重要软组织损伤;复杂性骨折者,除骨折外尚有重要神经、m管或肌腱之损伤。②开放性骨折:骨折部皮肤或粘膜破裂,骨折断端与外界相通。皮肤或粘膜破裂,可由于外力作用引起,也可以由骨折片自内部向外穿出而发生,前者之伤口较后者污染程度严重。开放性骨折的处理较闭合性骨折复杂,容易发生感染。
  5.按骨折的程度分类①不完全骨折:骨质仅部分地失去其连续性或完整性。
  如儿童青枝骨折,骨膜下骨折或裂纹骨折等。②完全骨折:
  骨的连续性或完整性完全中断,骨折线通过骨膜与骨质。使骨断裂为两段或多段.骨折断端发生移位。
  6.按骨折线形态分类①横形骨折:骨折线与骨干纵轴垂直。②斜形骨折:骨折线与骨干纵轴斜交。③螺旋形骨折:骨折线呈螺旋形。④粉碎形骨折:骨折线两条以上.使骨骼断裂成多块。根据骨折线的形状,又可分为“T”形、“Y”形、“米”形骨折等。
  ⑤青枝骨折:骨皮质部分断裂而尚有部分连续,犹如青枝折断。⑥嵌入骨折:骨折之断端嵌插于另一断端内.多发生在坚质骨与松质骨交界处。⑦压缩骨折:松质骨被挤压,体积缩小外形改变。
  7.按骨折的部位分类①骨干骨折:即长骨的骨干(约占长骨3/5)骨折。多发生在坚质骨部分。②干端骨折:即长骨两端骨折,多位于坚质骨与松质骨交界处.如肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折肱骨外科颈骨折等。③关节内骨折:骨折线进入关节内,如肱骨外髁骨折。④骨骺分离:青少年时期,未融合之骨骺与干骺端因损伤而发生分离。如桡骨远端、肱骨下端之骨骺分离较多见。
  8.按骨折的稳定性分类①稳定性骨折:复位与外固定后,骨折断端一般不易发生移位。如横断骨折、青枝骨折、嵌入骨折、压缩性骨折及有锯齿的小斜面骨折等。②不稳定性骨折:移位之骨折断端经复位后,在外固定下容易发生再移位。如大斜面骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、缺损骨折等。
  (二)骨折的愈合骨折的愈合过程目前尚未十分明了。一般可分为消瘀退肿期、接骨续损期和坚骨壮筋期三个阶段,不过这三期之间没有明显的界线。
  1.消癀退肿期骨折初期,损伤部位筋骨及络脉均有不同程度断裂,血离经脉,瘀积不散,形成血肿。外部青紫肿胀,断骨症状明显;内部经络受阻.气血之道不得畅通.疼痛剧烈.且出现积瘀化热等证候。
  此期一般经过1~2周时间.这一时期应内服活血祛瘀的药物,促进气血运行,清除凝块,以利断骨生新。
  2.接骨续损期骨折中期,肿胀瘀阻渐趋消退,断骨之间血肿渐被骨痂代替,但尚未连接。动则作痛。
  此期一般从伤后半个月开始至伤后1~2个月时间,治疗以和营生新、濡养筋骨为主,促进骨折断端愈合。
  3.坚骨壮筋期骨折后期.断骨虽连而未坚,筋骨萎软无力,肢体功能尚未恢复,x线拍片显示骨折线模糊,有连续性骨痂形成。
  此期一般从伤后l~2个月开始,需要2~3个月时间,治疗宜补养肝肾,强壮筋骨,同时加强功能锻炼,以恢复正常活动与工作能力。
  (三)影响骨折愈合的因素骨折临床愈合表现为骨断端形成紧密连合,局部无明显压痛与异常活动,x线常显示骨痂形成,骨折线模糊。若骨折复位不良或固定欠妥,骨折断端之间发生重叠、旋转或成角畸形,未能及时矫正而愈合者,称为畸形愈合;骨折固定时间已超过同类骨折愈合所需的最长时间,而骨痂形成缓慢,不能把骨折端坚强连结,骨折端的骨质吸收疏松,边缘模糊,临床表现局部仍有肿胀、疼痛及异常活动,称为延迟愈合;若骨折端硬化,髓腔封闭,断端分离,成骨生长停止,临床表现肢体活动时有假关节现象而疼痛不明显,称为骨折不愈合。影响骨折愈合的因素很多,归纳起来有以下几点:
  1.内因(1)年龄:年龄越小,骨组织的再生和塑形能力越强.骨折的愈合也越快,同时功能恢复也较好,随着年龄的增加,骨折愈合时间也往往相应延长。如股骨干骨折.小儿一个月能基本愈合,成人往往需要3个月左右,老年人愈合更慢。
  (2)健康状况:身体健康,气血旺盛,骨折愈合较快;健康状况恶劣。气血虚弱,骨折愈合延迟。临床与实验证明.中药可调整机体脏腑、经络、气血功能,改善健康状况,促进骨折愈合。
  (3)骨的血液供应情况:骨的生长发育依靠血液濡养,骨折的愈合过程中需要足够的血液供给,以利骨组织的再生。骨折发生于血管丰富部位,则愈合较快,如桡骨下端骨折、肱骨髁上骨折。骨折处血液供应较差,甚至严重障碍或完全丧失,则骨折可能发生延迟愈合、不愈合,乃至骨缺血性坏死。常见骨的血液供应较差的部位如股骨颈骨折、胫骨中下段骨折、腕舟骨骨折等。一骨有数段骨折,由于血供受破坏,愈合速度也较慢。
  2.外因(1)损伤程度:直接暴力造成开放性骨折。大块骨缺损;外伤或粗暴整复造成软组织损伤严重。断端形成巨大血肿,骨折愈合较慢。严重暴力或手术破坏了骨膜,骨折愈合亦受影响。骨膜完整的骨折较骨膜破裂的骨折愈合得快。
  (2)骨折类型:骨折断端接触面大的愈台较快,如大斜形骨折、螺旋形骨折等;反之,骨折断端接触面小的,则愈合较慢,如横形骨折、小斜形骨折等。
  (3)骨折对位:骨折断端对位良好,骨折面接触紧密。
  骨折愈合较快。如果骨折断端对位不良,断端分离。或断端间有软组织嵌入,则愈合较慢,甚至发生不连接。
  (4)邪毒感染:骨折处的感染多因开放性创伤或手术切开复位所致,感染引起骨折断端处骨组织破坏,脓液积蓄及毒素吸收.均不利于骨折的修复,常造成延迟愈合或不愈合。
  (5)固定与活动:合理固定可保持骨折整复后的位置.防止软组织损伤和血肿扩大,为骨痂的顺利生长创造条件.有利于骨折的愈合。但固定势必限制肢体的活动,而活动可促进气血运行,关节活利.增强骨代谢,恢复肢体功能.是加速骨折愈合的重要因素。超关节的“绝对固定”可使骨折愈合迟缓,不合理的活动会影响固定,使骨折部位经常承受剪力、旋转力或成角力,骨痂就不能顺利生长。因此,固定与活动是对立的统一,两者在骨折治疗中都要重视,既要选择较好的固定方式,又要采取合理的练功方法,动静结合,相辅相成,才能加速骨折的愈合。  

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