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本草求真:转帖:重用白术治疗肝硬化腹水1则
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
蔡金城  新中医,1999,31(2):49

某某,男,45岁,1995年2月初诊。腹胀如鼓,青筋显露,腹围102cm,面黄而晦黯,面目浮肿,四肢呈深度凹陷性水肿咳嗽气短,大便后滴血,每次约30ml,纳呆,神疲,语音低微,行动迟缓,口渴引饮,小便短少,每次30~50ml,舌红、苔黄,脉沉细缓无力。B超检查示:肝硬化腹水。胸部X线摄片示:胸积液。肝功能:ALT 416.75nmol·s-1/L,A/G 0.5∶1,TBIL 25μmol/L,乙肝两对半为小三阳。曾用大黄黄芩甘遂芫花大戟等药攻治,疗效不佳。诊为臌胀,证属脾虚不运,水湿泛滥。治宜健脾益气利水。方用陈夏六君子汤加减。处方:陈皮6g,法半夏12g,党参黄芪各30g,白术60g,茯苓15g,甘草3g,大腹皮20g,厚朴当归各10g,每日1剂,水煎服。
  二诊:服药3剂,便血止,口渴减,病有转机,仍用上方白术加至90g。连续服药1个月后,患者突然出现腹泻水样便,每日10余次,泻后肿消,精神好转,胃纳增加,泻下10余次后不药自止。坚持服上方,每隔1周左右即腹泻10余次,亦不治自止,每泻完1次则见浮肿、腹胀症见消,肿不再增,精神胃纳好转,如此腹泻至肿消,腹水消尽而自行停止。守上方加减治疗半年而愈。复查肝功能:ALT 416.75nmol·s-1/L,A/G 1∶1,TBIL 11μmol/L,HBsAg阳性,腹围缩小至89cm,随访1年未见复发,并能上班工作。
  按:治疗肝硬化腹水,中医和西医大多从利小便入手,使腹水消退,很少提及从利大便,使腹水消退的。本例病人全身浮肿,口渴引饮,舌红、苔黄,看似实证、热证,但用甘遂、芫花、大戟等逐水,非但不效,且病情日益加重,病人神疲,语音低微,乏力气短,脉沉细缓无力,均为脾虚之候。笔者以大剂量党参、白术、黄芪之品,服药3剂,大便后不再滴血,说明通过补气而摄血,药已中的,病有转机。故复诊白术量用至90g,意为塞因塞用。经服药至1个月,腹水从大便中逐去。近贤顾丕荣指出:“通过临床实践,重用白术,取效更捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究,证实白术具有增加白蛋白,纠正白蛋白与球蛋白比例,并有显著持久的利尿作用,又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用,符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则。……可见,白术补中寓利,堪为治疗肝硬化腹水的要药。惟其用量要重,轻证要用30g以上,重证需用60g左右”〔1〕。总结前辈及本人治疗晚期肝硬化腹水的经验,重用参芪,特别是重用白术是一个有效的途径。通过健脾益气,使腹水从大便而去。

参考文献
 1 陈泽霖,宋祖檠主编.名医特色经验精华.上海:上海中医学院出版社,74~75
-----------这是一篇好文章
-----------以前见过凌耀星先生的著作中也提到重用白术治肝
-----------好像皮沙士先生用四神汤效果也不错,倪师称其为”帮助排尿又不伤正“。
-----------我觉得还少了一点。
-----------此患者为典型的白术体质,所以重用白术效捷,但不可以之为治肝硬化的定律。
白术体质不可重用参,注意向黄芪体质,进一步附体质转化的趋势。与姜附体质相鉴别的关键在于脉象。

[ Last edited by 7224162 on 2006/6/18 at 07:36 ]
-----------附黄煌医案一则:白术附子体质患者的保肝方---五苓散合真武汤案

高某,男,40岁。于2006年02月07日初诊。脸色黄暗,巩膜黄染。有乙肝家族史。曾经乙肝大三阳,现已经转为乙肝小三阳。去年以"食欲下降,怕冷胃痛,两肋胀痛"为主诉在八一医院住院检查,诊断为肝硬化、脾肿大,现怕冷,两肋胀痛,食欲不振,厌油腻,油腻后腹泻,泻后腹痛,查其下肢凹陷性浮肿。舌淡嫩,苔薄白腻。脉软中空,90次/分。黄师处以五苓散合真武汤方:白术30克,茯苓30克,猪苓30克,泽泻40克,肉桂6克,桂枝10克,白芍30克,制附片6克,干姜6克,红枣30克。六剂药后症状明显改善,怕冷好转,下午晚上两肋胀痛消失,食欲增加,大便成形,疼痛消失,下肢不肿,稍有腹胀,咽喉稍有不适。舌淡嫩苔薄白腻,脉搏软,84次/分。原方白术加至60克续服。


波按:《神农本草经》谓白术主“风寒湿痹,死肌”,又说“久服轻身”。适合使用白术者以面黄肌松虚浮者为宜。其人多面色黄,眼睑微浮肿,呈黄肿貌,肌肉松软,容易浮肿,特别是早晨尤为明显,如眼睑浮肿。就诊时多懒于言语,行动显得困重,舌体多胖大,舌质淡红或暗红,黄师称此为白术体质。黄师经验,这种面色黄,肌肉松,有浮肿貌,大便不成形,或容易腹泻等体质类型的肝硬化患者可用五苓散,其中白术应重用。附子能够救人于危急存亡之际,被称为回阳救逆之品,一般不会轻易使用。附子证和附子体质的出现往往提示疾病已经处于较严重的阶段,病人常表现出“脉微细”,精神萎靡、极度疲劳感,声音低微,畏寒、四肢冰冷,大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等,浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,或出现腹水等。如果检测血压,多见血压偏低,同时心功能与肾功能可能也低下等。此症候群的出现,黄师称为附子体质,即传统的肾阳虚体质,在这种情况下非用附子不可。从五苓散到真武汤,体现了白术体质到附子体质的转变,从水液代谢的障碍到整个人的机能的衰弱,精神状态的逐渐萎靡,这种体质的转变和疾病的发展是一致的。此案中该患者属于白术体质,目前兼有附子证,如果继续发展必将是附子体质。体现为虽有怕冷但精神状态尚可,虽有泻后腹痛、下肢凹陷性浮肿,但尚未出现下利清谷、全身浮肿或腹水等,故用小剂量的附子肾阳虚症状就明显缓解了。因此,抓住这种体质的转变对指导我们临床用药(在此案中体现为选方和对白术与附子剂量的把握)有极大的指导价值。
-----------蔡氏一案附可用可不用,黄师一案附必用。比较二者可窥见体质转化的路线。
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Originally posted by 7224162 at 2006/6/18 07:38:
蔡氏一案附可用可不用,黄师一案附必用。比较二者可窥见体质转化的路线。


盖先生是临证查机之人,似愚实捷,良医之为也
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Originally posted by 梁知行 at 2006/6/5 14:54:
蔡金城  新中医,1999,31(2):49

某某,男,45岁,1995年2月初诊。腹胀如鼓,青筋显露,腹围102cm,面黄而晦黯,面目浮肿,四肢呈深度凹陷性水肿,咳嗽气短,大便后滴血,每次约30ml,纳呆,神疲,语音低微,行动

治疗肝硬化腹水,中医和西医大多从利小便入手,使腹水消退,很少提及从利大便,使腹水消退的。
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呵呵,二十多年前,我一个亲戚就专门通过利大便来治疗腹水。是个民间走方医,治不好腹水(也许是农村人穷没钱治疗),但常常有腹水病人从医院抬回家等死的,腹胀,二便不通,呼吸困难去找我那亲戚。他的办法简单:弄些巴豆霜和入一包六一散,让病人调水喝,服完10多分钟马上二便大泻,腹胀小下去,收费50元,够他喝两天。
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