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中医讨论:附子温阳在皮肤病中的应用
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
   此文转载,并借鉴应用之。
   附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热,有毒。入心、脾、肾经,具有回阳救逆、助阳补火、散寒除湿止痛等诸多功效,倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一(人参熟地、附子、大黄),并喻之为“乱世之良将”。

作者在临床中发现,很多顽固性皮肤病之所以反复发作不愈,常与人体阳气衰虚有关。温阳扶正对于慢性顽固性皮肤病具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”

作者应用附子温阳为主,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种顽固性阳虚型皮肤疾患,收到很好的疗效。现略述如下,请教于同道。

温阳解表法

温阳解表法适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又兼外感寒邪。治疗不可单纯解表发汗,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。

利某某,女性,75岁,2006年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳甚,欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。此少阴阳虚之体,兼太阳外感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。又因邪气已入少阳,故合用小柴胡汤加减:麻黄6克,熟附子3克,柴胡15克,黄芩7克,法夏9克,党参9克,栝楼20克,桔梗10克,大枣20克,甘草5克,1剂。外用紫金锭点舌丸研细末醋调外敷。服1剂后,怕冷、疲劳欲寐、流涕均消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去麻黄附子细辛及小柴胡汤:栝楼10克,红花5克,桔梗10克,车前子10克,蒲公英30克,苍术10克,茯苓10克,甘草5克。3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。

温阳散寒法

麻黄附子细辛汤之适应证并非仅仅限于阳虚感冒,举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。

高某某,男,74岁,2006年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中医、西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水高血压糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。

辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路:

麻黄10克,熟附子30克,细辛12克,全栝楼40克,红花10克,苍术15克,茯苓15克,桔梗30克,炙甘草10克,2剂。

外用甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3克,制马钱子3克,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳:

熟附子60克,渐加至200克,干15克,渐加至60克,炙甘草30克,全栝楼40克,红花10克,白术15克,茯苓30克~50,猪苓15克~30克,泽泻20克,桂枝10克,肉桂10(后下),砂仁10克(后下),柴胡15克,生牡蛎30克。

以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转医治其肝硬化腹水。

温阳化饮法

少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。阳虚为本,水饮激动为标,如水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。作者体会,在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面白光、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。

如治杨某某,女性,43岁。初诊2006年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40克,干姜20克,苍术10克,茯苓20克,yin羊藿20克,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。

温阳化瘀法

血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴某某,女性,21岁,初诊2006年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减:

熟附子10克,当归30克,白芍15克,桂枝15克,通草5克,木通5克,吴茱萸10克,干姜6克,毛冬青45克,红花5克,大枣60克,炙甘草10克。5剂。

二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。

温阳清热法

以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败散治疗肠,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。

伍某某,男性,20岁。2006年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3克,苡仁45克,败酱草30克,北芪60克,当归30克,鹿角霜45克,仁10克,冬瓜仁20克,肉桂3克(后下),乳香5克,没药5克。3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。

温潜法

所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。对于浮越不潜之火,宜用温潜之法。作者体会,一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。

吴某某,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。2006年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感躁热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元:

熟地60克,巴戟30克,天冬30克,麦冬30克,茯苓15克,五味子6克,肉桂3克(后下)荆芥炭10克,茜根炭10克,生地炭10克。

服后躁热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶田七琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至2006年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25m克/日。然2007年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感躁热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20m克/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。

熟附子由30克渐加至120克,炮姜炭60克,炙甘草60克,熟地90克,巴戟30克,天冬30克,麦冬30克,茯苓15克,五味子6克,肉桂5g(后下),黄芪30克,当归15克,白术15克,灵磁石45克(先煎),龙骨30克(先煎),炒黄连5克,枣仁25克,补骨脂20克,山萸肉30克,牛膝5克。

服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5m克/日,继续服药巩固。(欧阳卫权)

附子在治疗伤精过程中起的作用

伤精患者,为什么不考虑此病发生的所以然呢?附子不能单独用于此病,然要回补精元,舍弃附子又该用什么呢?附子回补真阳于下里,只是第一步要着,紧跟的是竣补中元之后天,这样才能恢复过来啊.栽花植树的道理应该懂啊,哈哈!!中医学原微,也和栽花植树的同理啊!!!

按:栽花植树季节在少阳生发时机,要有天上的真阳旺,再有肥沃的土壤和适当的水分,才能完成这个手续,这不是治疗伤精的步骤吗?

然人乃灵性动物,你的思想,欲念,必须要学会调节,这才是第一要路,至于饮食,当迎合天时和你自身的体质条件。所以,是要找到正确治疗的方法。(道医吴自然)

历代医家应用附子坚持要十禁三问

根据历代医家经验,有人提出附子应用要坚持十禁三问。

十禁:

1.面赤不用;

2.舌质红、苔黄不用;

3.谵语烦躁不用;

4.尿少色赤不用;

5.脉数有力不用;这5种临床表现为阳热实证,绝对不能用附子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,是可以用附子引火归原的。

6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用;

7.体质衰弱、阴虚内热者勿用;

8.妊娠期勿用;

9.房室传导阻滞者勿用;

10.不能与半夏、栝楼、贝母白蔹同用。

三问:即问病人服附子后

1.睡眠如何?

2.尿量多少?

3.动静状态。

简言之,病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安状,为附子用后的正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病




-----------先生睡的可真晚
-----------不知道对硬皮病怎么样
-----------请问楼主;十禁中的第十条,即十八反中附子与瓜蒌不能同用而你的处方::麻黄6克,熟附子3克,柴胡15克,黄芩7克,法夏9克,党参9克,栝楼20克,桔梗10克,大枣20克,甘草5克,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。服1剂后,
-----------回复 luqian 的帖子

老兄抬举我了,这方子不是我所开,此文是我转载,不过我借鉴应用还不错。
关于反畏的问题,历代很多名家都未完全拘于反畏之条,有很多名方都未完全拘泥于此。平时我自己也没有完全拘泥,我在我自己身上有 附子白芨 同用过,半夏附片同用过,未见副作用!

----------- 本帖最后由 庄野医 于 2011/10/15 02:55 编辑 www.med126.com/yaoshi/

回复 luqian 的帖子

明白老兄所指:是不是药方与后面的“历代医家应用附子坚持要十禁三问”不符,有自相矛盾之意?历代医家应用附子坚持要十禁三问”与前文不是同一文,是我发的时候合并发的!

-----------学习了,体会消化中,感谢!
-----------通草该用什么药来代替?现在的通草和以前的不一样了吧?
----------- 本帖最后由 唐医易 于 2011/12/5 15:57 编辑 www.med126.com

十禁中的第十条可谓大谬;我就经常用半夏与附子配伍了,我认为不但不反,还功效卓著呢!其实乌头不能等于附子。
-----------欧阳卫权的
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