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伤寒杂病:真武汤原文诠解
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第八十六条原文

太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤[rún]动,振振欲擗地者,真武汤主之。

太阳病者,三阳中的表阳症,当与“汗法”,以启开三阳中的太阳,内经上称为:“以阳加阴,谓之汗”,我们看一下内经上是如何说清楚这个汗的,这里只作借用,以说明“汗”的的来源以及预后的重要意义。

内经《评热论篇》曰:“有病温者,汗出则复热,而脉燥急,狂言,不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者邪气也。汗者,精气也。今汗出则复热者,是邪气胜也。不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也”。这就是说胃中的“谷气”者,是精之本,元阳之所用,正好二阳相对于二阴,从谷气与元气中,我们就清楚的认识到了二者相对中的重要意义,“汗出热退,而且能食者”,谷气生,精气充,虽汗出热未退,但能食者,营气有源,正阳之气不为汗衰。

如果是“发热汗出,而且不能食者”,说明“谷气”虚,“胃气”衰,也同时说明邪气者,正处在进行性的加重期。脉是“急燥”的;症是“狂言”的;后天之“胃气”,“谷气”者,又是衰败的;元阳之气,无水谷之气的充养,“汗出”者,阳释而不敛;“发热”者,由表阳症,发展到了少阴病中的虚阳浮越的“发热”症。

无后援的水谷之气,胃气先衰于释而不敛的三阳之中,导致邪气长驱直入,最终竭其汗之后方的谷气,精血衰败,虚阳浮越而亡。

所以恢复太阳的“开”机,虽驱除表阳中的邪气,相对中的太阴,才是营卫的根本之气,少此“谷气”而无所谓为“汗”法,否则“汗”法者,处于劫伐的状态,使阳气者,释而不能固敛,处于消耗状态。

是因为以阳加阴者,是邪气所调出来的元阳之气,加临于三阳中的表阳,表阳之气,在元阳之气的作用下,加温加热,使表阳处于旺盛的阶段,这个旺盛阶段者,正是脉浮数滑紧的阴寒之气(水阴)的加临,是量变与质变的关健点,在外为汗液,在内为气血,在表阳为营卫,以利表阳在元阳之气的作用下,以驱除表阳中的邪气者,正是以阳加阴,以阴济阳的过程,但是“汗不如法”,“汗出而发热不解”呢?

如果是“发热,汗出,恶风,头痛,脉浮紧”者,表阳症仍在者,仍当以汗法。

今“其人仍发热”,且无表阳症中的脉症,而且见到的是“心下悸,头眩晕,身润动,振振欲倒地者”,是邪气从表阳内陷少阴之为病,这是因为汗法,损伤了元阳之气。

“其人仍发热”者,是虚阳外浮之假热,所以这时就没有用桂枝汤方症的温散之剂,用之则为劫伐之嫌,所以这时的桂枝汤方症中,在真武汤的方症中只存留了“生”与“芍药”。“生姜”者,合“白术”开三阴之枢机,以济营卫之源;“白芍”固敛浮散之气津;“附子”气雄力壮,追还元阳之气的温煦;以“茯苓”行化阴寒之气凝,使阳通气透,三阴开则谷气能纳。关健处就是“术附”,“姜附”的配合,虽曰追复元阳之气,实为恢复二阳中“胃气”的斡旋功能,因为只有二阳中的“胃气”得以存留,二阴中的元阳才得以最后复活,因为这是谷气与精气能量转换。

我们在看一下症,这里省略了脉象,因为在少阴篇中有详细的述说,其中脉在少阴篇中有“服汤已,脉暴出者,死,微续者,生”,更是说明了胃气的重要性,更需点明的是“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆辈”。

少阴为坎离之卦象,主持水火之封藏,其体为水阴,所用为阳火,李克绍先生说得最好,因他老人家是以脏腑辨症而论的,所以我给他总结了一下,就是一句话:“精是火热的储量,火热是对精的温养”,元阳之气,随汗释而不能固敛者,精无阳火之气的温养,化为有形的病理产物,也就是水气之为病,本虚标实中,更虚衰及胃气,谷气乏源,是从根本上动摇生命中的原动力,轻则三阳失温,重则虚阳浮越,也就是《金匮要略  水气篇》所曰:“甚者则悸,微者短气”,有形之水气上冲,则为颠疾,阴寒之上乘,则发为奔豚,言外之意,重则“或脉暴出而脱,或发为除中”,均是无“胃气”而死的险症。

“心下悸”:一是因为汗不得法,使元阳之气释而不敛,虚及三阳中乾阳离火,二是三阴中的坤阴坎水,产生阴寒之水气上乘,三是三阴中的水津化为蓄水之聚,四是水聚而不能敷布,阴血失养,血脉凝滞,亦可导致“心下悸”之症状。从“心区”发展期到胃脘部位的“心下”,所以《金匮要略》又曰:“心下有留饮,其人背寒如掌大”,也是从桂枝甘草汤与茯苓甘草汤的方症,发展到了真武汤方症。桂枝甘草汤的方症是太阳释而不敛,损及三阳中的二阳,胃失温失养而衰竭;茯苓甘草汤,则是水聚凝滞不化,三阳中的二阳,亦少滋养而衰竭,水气内滞而导致二阳中的胃气衰竭,殊途同归者,皆是少水津之气的滋养而衰及胃气,也因为水津缺少阳气的温摄而不能运化,所以《金匮要略  痰饮篇》中曰:“病痰饮者,当以温药和之”。

“头眩”:元阳虚损,上元失养失温。头为诸阳之汇,脑为髓之海,阳与气,阴与血,精与神,日与月,昼与夜,坎与离,升与降,上与下,水与火,是形成生命中枢之要。同时脑代肾用事,精神以静而养,以动为耗,以思虑而耗真气,静养以保全真之气。今皆因于汗的释放而损及了元阳的滋养与温煦,后世所说的:“无虚不作眩,无水不作眩,无痰不作眩,无实不作眩,无风不作眩”等,内经也有:“诸风掉眩者,皆属于肝”之说,所以此“眩”者,虚阳之气上脱外露之象,也是“少阴之为病,脉微细,但欲寐”中的一个症状的加重期的表现。

“身瞤[rún]动,振振欲僻地者”:也就是肌肉跳动与整个身体在振动中的倾斜度。内经曰:“阳气者,柔则养筋,静则养神”,又曰“凡阳阴之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度”。元阳之气,因于发汗之动而被耗损,不足以处静以养精神,处动以温柔筋骨血脉,筋骨血脉失温失养而不能支立,则振振欲倒地者,也属于桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓白术干姜甘草汤方症中的“腹重如带五千钱”的加重症型。

所以桂枝去桂枝加茯苓白术汤者,只有“心下满微痛”,是以阴滞结而碍阳气的升发,并不是阳的虚弱。

茯苓桂枝甘草大枣汤者,是“发汗后”,阳虚滞于上,阴欲上乘于脐上,而欲发作奔豚之气。

茯姜术草汤者,是“腰以下冷痛,腹重如带五千钱”的太阴湿浊,下损元阳之方症。

茯苓桂枝白术甘草汤者,邪气内陷三阴中的太阴,致“心下逆满,再与汗法”,劫伐正阳之气,使邪气内陷少阴的脉症病治,属于真武汤主之的范畴。以真武汤法,镇摄元阳之气以归宅,畅达血脉之源以归壑。

我们分析一下,三阳中的表阳症,从桂枝汤法的第一次离合,到后来的无限性的离合,均是以阴阳为线索,随着桂枝汤的方症而展开,引领我们进入论中的深处,从桂枝甘草汤,芍药甘草汤,桂枝去桂汤,桂枝去芍药汤,一直跟踪到邪气内陷于太阳相对中的太阴之中,出现了苓桂术甘汤方症,再进入表阴症中的少阴之为病,出现了真武汤的方症。我们不难看出,这是由浅到深,于表入里,由上入下,分属于三阴三阳的频率之中,让我看到其中的无字之中。论中或详于症而略于方,或详于方而略于症,或论脉不论症,或论症不论脉的相互省文之笔法,但是用一二三的脉法贯穿之,则会让我们看到其左右之源,空间结构中的增减,质与量的转化。

这一条也是让我们从太阳篇中看到少阴病的“脉症病治”与“真武汤”的方症学的起源。一是有误治而邪气内陷的,如此条“发汗不解,其人仍发热”,就是少阴虚寒中的虚阳浮越之“假热”;二是太阴虚寒过甚,下损元阳之气使邪气内陷少阴的,如“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”;三有阴寒过甚而迫使正元不支,邪气内陷者,如“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”,这就给了我们以观全局的制高点,得以窥全。到了少阴篇中的真武汤方症时,我们再作详解。


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