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伤寒杂病:太阳变证诸虚证的证治规律
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
□ 赵桂芝 山东中医药高等专科学校

  仲景《伤寒论》提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。在对太阳病变证中诸虚证治疗时,谨察病情之轻重、标本之缓急、以及虚之所在,分而治之。
  

正损轻微可不药而愈
  

      本是太阳病证,虽由误治而损伤正气,但若正气初损,或伤损轻微,阴阳尚能协调,则无需治疗,通过机体的自我调节,达到阴阳自和便可自愈。如58条云:“凡病,若发汗,若吐,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。”59条进一步强调人体的自然疗能,谓“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。”
  

分清标本缓急,急则治标,缓则治本
  

      对太阳病之虚证,治疗时宜分清标本缓急,急则治标,缓则治本。如91条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表”,强调急则治标。92条“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里”,是进一步强调临证时应急则治标。
  

病机相同(或相似),证候表现不同,治即不同
  
  桂枝甘草汤证、桂枝去芍药蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、桂甘龙牡汤证,病机均为心阳受损,心神不宁。三方均用桂枝、甘草温振心阳。但桂枝甘草汤桂枝量大,且取顿服法,温振心阳功力较大,适用于心悸急性发作。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和桂甘龙牡汤均用龙骨、牡蛎,故重镇安神作用较好,适用于心阳受损,神志不宁,症见烦躁、惊、狂为主的病证。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤乃桂枝汤加减,又有蜀漆,温阳作用较桂甘龙牡汤强,尤适用于内有痰浊者。
  桂枝甘草汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤与桂枝加桂汤,都可用于心阳亏虚之太阳病变证,但前三方用于心阳亏虚,心神不宁;后两方用于心阳虚,肾中水气、寒气上冲的奔豚证。
  茯苓桂枝白术甘草汤、小建中汤及厚朴半夏甘草人参汤均可用于脾虚患者,但苓桂术甘汤用于脾虚水停,心下逆满,气上冲胸,而见头眩,脉沉紧等症者;小建中汤用于里虚又感伤寒,心中悸而烦者;厚朴生姜半夏甘草人参汤用于脾虚不运,气滞生胀的虚中夹实证,消补兼施,标本兼治,同时又体现了“塞因塞用”之治则。
  干姜附子汤证与真武汤证,同为太阳误治内及少阴,但前者偏于阳虚烦躁,症见昼日烦躁不得眠,夜而安静等;后者偏于阳虚水泛,见心悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地等症。
  桂枝附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、甘草干姜汤与芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤炙甘草汤七方,都用治太阳病之阴阳两虚变证。其中桂枝附子汤用于发汗太过,以致阳虚漏汗、津耗阴伤之证。阳虚为本,阳生则阴长,故治疗重点是扶阳固表,在桂枝汤基础上加炮附子温阳,重用甘草甘以补阴缓挛急。桂枝新加汤用于汗后气营两虚,筋脉肌肉失养而偏身痛者,故在桂枝汤基础上重用芍药、生姜,并加人参,以滋补气血,温通阳气,和营止痛。甘草干姜汤与芍药甘草汤用于本有阴阳两虚,又复感外邪,致表证夹里虚,而本当扶正解表反误汗之变证。因病已厥逆,阳虚为急,故先用甘草干姜汤以复阳;厥愈足温后,再与芍药甘草汤益阴养血,阴阳调和,则诸症自消。芍药甘草附子汤用于汗后阴阳两虚,而偏恶寒的变证,恶寒乃阳虚之象,以方测证,非但阳虚,阴亦不足,但尚未厥逆,故可阴阳同治,不分先后。方中以炮附子温阳祛寒,芍药益阴养血,甘草甘缓补中,虽药少而力宏,共奏双补阴阳之功。茯苓四逆汤用于太阳病误汗误下以致阴阳两虚而偏于烦躁之证。太阳与少阴互为表里,本证误治太阳在先,虚其少阴在后,致阴阳不交,水火不济,而见烦躁。故用四逆汤回阳救逆,重用茯苓宁心安神,人参大补元气益阴安神,共奏回阳益阴,宁心安神之功。炙甘草汤用于素体心阴阳不足,又感外邪,内外合邪,以致心阴阳气血俱虚,心失所养,而见心动悸,脉结代之证,用之可益气养血,通阳复脉。
  

症状相同(或相似),病机不同,治亦有异
  

  桂枝甘草汤、小建中汤、真武汤、炙甘草汤都可治疗心悸之症,但分别用于不同的病机情况。桂枝甘草汤因汗多耗伤心阳而悸,病较轻,脉数无力但脉律规整;小建中汤用于伤寒里虚,悸而烦者,乃素有中焦阳气不足,又受邪扰而致,用之有补中寓汗,表里兼顾之用。真武汤所治心悸乃太阳病汗不得法,损伤肾阳,阳虚水泛上凌心位而致,并兼有心悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地之症,用之可温肾阳以消阴翳,利水道以去水邪,共奏温阳利水之效;炙甘草汤证,不但心阳虚,心血亦不足,故不仅心动悸,而且脉结代,病较重。
  茯苓桂枝甘草大枣汤与桂枝加桂汤都可治奔豚,但主药有别,前方为茯苓,后方为桂枝。按以方测证法分析,前方重用茯苓,意在平水利冲;后方重用桂枝,旨在温阳平冲。并由此提示:前方证病机之要为心阳虚不能下制肾水,肾中水气上冲凌心,后方证病机为心阳虚不能制约肾水,肾中寒气上冲,临证辨治当以此为准。
  茯苓桂枝甘草大枣汤、苓桂术甘汤与真武汤,均治阳虚水气证,且前二者仅一味药之差,但主旨不同。苓桂甘枣汤倍茯苓利水平冲,用大枣缓急平冲,故治疗心阳虚肾水上凌的欲作奔豚证;苓桂术甘汤君茯苓补土利水,用白术健脾燥湿,用于脾虚水停证。真武汤适用于肾阳虚,水气浸犯全身,而见心悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地之症。
  桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小建中汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、甘草干姜汤与芍药甘草汤均可治疗烦躁,但桂甘龙牡汤证之烦躁乃心阳虚损,神失所养而烦,故以桂枝甘草辛甘壮阳以治本,龙骨、牡蛎镇潜安神以治标。全方标本兼治,阳复烦止;小建中汤证之烦乃中焦阳气不足,化源不继,气血亏虚,心神失养,神志不宁而烦,故以小建中汤温中补虚,调补气血;干姜附子汤证之烦躁仅是阳虚而烦,多是昼日烦躁,夜而安静,病情较急,故用单捷小剂,意在急救;茯苓四逆汤证之烦躁内阴阳两虚而烦,病情较重,故以大剂复方,回阳益阴;甘草干姜汤与芍药甘草汤证之烦乃素有里虚,又复外感,法当扶正解表而误汗,以致阴阳两虚,心神失养所致。因病已厥逆,阳虚为急,故先用甘草干姜汤以复阳;厥愈足温后,再与芍药甘草汤益阴养血,阴阳调和,心神得养,则烦躁自消。
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