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伤寒杂病:桂枝去桂加茯苓白术汤运用
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
伤寒论》辨太阳病脉证并治篇第28条载:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此看法颇不一致。  
有认为当去芍药者,如清·吴谦《医宗金鉴》曰:“去桂当是去芍药,此方去桂,将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎!”有认为当去桂枝者,如徐灵胎曰:“头痛发热,桂枝证仍在也,以其无汗,则不易更用桂枝”;也有因方证似乎矛盾,难以解释,而含糊其辞者,如成无已等。笔者根据临床经验体会,认为本条病症所主方剂,既不宜去桂枝,也不宜去芍药,而当在桂枝汤原方中加入茯苓、白术即可。

    上述条文所叙的症状,主要是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者”。我认为这些证候表现,既不是外感风寒所导致,也不是实热内结所形成,而是由于水湿之邪内阻中焦,外痺经脉,以致升降痞塞,经气不畅的病理反应。这从本条条文的文法及文字上可以看得非常清楚。条文中的“仍”字与“小便不利”殊为关键。“仍”字之用,不仅否定了“服桂枝汤,或下之”的治疗方法,而且说明了“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛”之证,是存在于“服桂枝汤,或下之”之前的。同时又反证了这些证候似表证而非表证,似里实而非里实,所以,虽然“服桂枝汤,或下之”而其症“仍”在。“小便不利”尤是本条辨证之关键。我们知道,桂枝汤证虽有“头项强痛,翕翕发热”,里热结实虽有“心下满痛”,但它们都不会出现小便不利。“小便不利”一证是水湿内停,积蓄不化的主要特征。柯琴说:“若小便利,病为在表,仍当发汗,若小便不利,病为在里,是太阳之本病,而非桂枝证未罢也”,条文在叙出表里类似证之后,写出“小便不利”四字,确有画龙点睛之妙。

    《素问·至真要大论篇》上说:“诸痉项强,皆属于湿”;《素问·五常政大论篇》又说“水饮内蓄,中满不食,皮帬肉苛,筋脉不利”、“脾病,身痛体重,腹腰脊痛,胫痠,背膂筋痛,小便闭”,可以说是本条文的滥觞。基于这样的病因病机,其治疗方法自然是利水化湿,疏通经气,所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。

    桂枝汤是一个解肌发汗,调营和卫的方剂。桂枝味辛性温,既长于活营血、通经脉、解表散寒,又擅于温阳气、助气化、散湿利水;芍药味酸性寒,既能调营和血、滋养筋脉,又可柔肝缓中、疏达气机。二药君臣相伍,是桂枝汤中之必不可缺者,在肝脾不和而水湿之邪内阻外痺时,治用桂芍,也属必要。至于有认为“无汗不得用桂枝”者,则属管窥之见,且所见也是错误的。仲景之核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸温经汤乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝,难道都必须在有汗出时才能应用吗?所以本证虽无汗,桂枝也在所必用。于桂枝汤方中增入茯苓、白术,一以健脾燥湿、化气利水,一以疏利三焦、通达经气,对于水湿之邪内阻外痺所引起的“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利”者,颇收良效。

    笔者偿用桂枝加茯苓白术汤治疗过20余例类似的患者,一般所抓的主证,即腹满、筋强、小便不利。兹举病例以说明之:

    案一:冯某,女,49岁。一年前患腹满泄泻,至今未愈。1997年7月12日以来,自觉头项、脊背强直而痛,难以左右顾盼,经医治疗,效果不佳。于1997年8月邀余诊治,患者面目微黄虚浮,颈项背膂及腓肠部皆强急不舒,且有疼痛感,肢体倦怠呆重,脘腹痞痛,不饥恶食,全身时时发热,如风吹火,而心下、胃脘常觉发凉,小便不利而次频,大便泄泻,舌苔白而润,脉沉缓无力。疏方:桂枝12g,白芍12g,生10g,大枣12枚,炙甘草15g,焦白术15g,赤白苓各15g。2剂,每日1剂,水煎早晚服之。2日后二诊,云服药后,通身出汗,尿利且量增多,腹己松,项背已较前柔和。惟腓肠肌仍觉强痛,大便日二、三泻,但已变稠,继为疏方:桂枝9g,白芍9g,煨姜10g,大枣10枚(焙干研细末冲服),炙甘草15g,焦白术15g,白茯苓15g,木瓜15g,连服5剂后,诸症皆愈。

    案二:张某,男,63岁,素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘发作,自服安乃近蛇胆川贝液麻黄素,翌日觉感冒、痰嗽均减,但增颈项强痛,尤以背部右上侧为甚。5月8日,又觉四肢关节重闷而痛,腹满不能饮食,食则呕恶清水。诊其脉,濡而涩,察其舌,质胖嫩,苔滑腻而白,询其小便,谓数月来尿常不利,常服西药克尿噻,近数日末服,小便淋漓不畅,但不急不痛。疏方:桂枝10g,白芍10g,生姜5g,大枣6枚,焦白术15g,赤白苓各15g,细辛5g,陈皮10g。日服1剂,连尽2剂。10日复诊,颈项、关节之强痛已衰其大半,腹已松适,食已不呕,惟背部右上侧处仍木着痺痛。于原方中去陈皮、苍术,加桃仁红花各10g,改白芍为赤芍,连进5剂后,已无不适。

    以上用本方所治的20余例患者,收效都较满意。笔者认为,这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后,由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。苓桂术甘汤健脾化湿、温阳化水;苓桂草枣汤振心阳以伐肾邪,培中土而制水饮;茯苓甘草汤温胃运脾、散湿利水;甘姜苓术汤温脾散寒、胜湿利水。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌,对于水湿内困脾胃,外痺经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑,原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”,是否在年代之沿革中传抄讹错?现陈管见,以就明者指正。
-----------不知道先生有无看过刘渡舟老的伤寒论临证指要,刘老对此条很有心得,他将此症描述为水郁,并指出必须去桂,要不然无法和五苓散和苓桂术甘汤等有桂利水之剂区分,还一针见血地指了通阳不在温,在于利小便.

     细观先生的两个医案,虽然很成功,但说是此条的医案就值得商榷,第一个医案患者主诉是腹泻,水都从谷道走了,自然就不会从水道走,所以小便不利是因为腹泻,而不是水郁.第二个医案患者外感之前就已经有小便不利(可能是老年人的前列腺增生造成的),发热并不是因为小便不利,只是因为外感造成的,而且最后也没说明外感愈后小便是否通畅,此条很清楚的指出小便利则愈.
    
       另附刘老医案:最近余治刘某某,女,53岁,患低热不退,徘徊于37.5左右,已两月余,兼见胃脘发满,项部拘急不适.切其脉弦,视其舌胖大,而苔则水滑欲滴,问其小便,自称短涩不利,而有不尽之感.余结合第28条精神,辨为水郁阳抑发热之证,于是不治热,而利其水,用桂枝去桂加茯苓白术汤,共服三剂,则小便通畅,低热等证随之而解.

[ Last edited by ZL141418 on 2007/2/27 at 19:41 ]
-----------无论太阳证或少阴证.如有小便不利.都应该先利
小便,这是总原则,至于去桂去芍.还是原方.各述其见,在扶阳理论指导下.淡以通阳.可以归为一体,
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