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伤寒杂病:“痰饮”在《金匮要略》中的诠释
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:徐大念


《金匮要略》是东汉张仲景所著,具有很高的临床实用价值,被誉为医方之祖,治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处,在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述,篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下,希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。


  1  痰饮之名称及分类


  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称,并按其停留部位的不同分别名之,如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一,问曰:夫饮为四,何谓也?师曰:有痰饮,悬饮,有溢饮,有支饮”。“二,问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮,咳逆倚息,短气不得卧其形如肿,谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症,痰饮是水饮停留于胃肠,肠间沥沥有声是其主症;悬饮是水饮停留于胁下,咳嗽牵引作痛;溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间,身体疼痛而沉重;支饮是水饮停留于胸膈,咳喘不能平卧,且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分,如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四,留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已”。“五,胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者为有留饮”。“六,膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身润剧,必有伏饮”。留饮是水液停留不行,留积于体内;伏饮是水饮伏留于内,难于攻除,潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅,并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。


  2  痰饮之病因病机


  张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发,认为“若五脏元真通畅,人即安和”,并指出“千般灾难,不越三条”的病因学说思想,根据一理论,痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。


  “经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连,邪气由经络深入脏腑,必然导致脏腑功能失调,若脾胃运化失常,肺的宣降功能失常,肾的主水失常,肝的疏泄功能失常,必然致水液的代谢失常,停滞为患,走于肠间则为痰饮;入于胁下则为悬饮;外溢肌表则为溢饮;上迫胸肺则为支饮。


  “四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”。四肢九窍,内有血脉经络相连,邪气由外皮毛孔窍而入,壅塞水液运行之道,必然停滞为患,从而形成痰饮,寒饮郁肺,则“咳嗽上气,喉中如水鸣声”;饮热郁肺,则咳喘;痰浊阻肺,则“咳喘上气,时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。


  “三者,房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤,五劳所伤,时日即久脏腑功能必然受损,脾失温运,肺失宣肃,肾失气化,三焦水道通达失调,水液代谢必然失常而为患,为痰饮、水肿之证。


  3  痰饮之病证


  《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气,喉中有水鸣声…”,“十一、咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠…”,“十四、咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大…”,“十五、胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞,气滞不通致的胸痹证,其证见除“咳唾,胸背痛,短气”之外,还可见“心中痞气,胸满,胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”,“四、胸痹不得卧,心痛彻背”。“五、胸痹,心中痹气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述,指出痰饮停留在胃则呕,心下逆满,头眩,肠间沥沥有声;在胁下则咳唾引痛;在胸膈之间则咳嗽喘气,不能平卧,“其形如肿”;在四肢则四肢肿胀,身体疼重;在肾则畏寒,少腹拘急;在下焦则脐下悸,饮邪上逆,吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。


  总之,痰饮为有性阴形实,正虚邪实,寒热错杂,易阻窍道,滞着难祛的特点。其证涉及面广,如逆于胃则呕,射于肺则咳,入于肾则喘,侮于肺则满,犯于肝则痛,溢于肤则肿,凌于心则悸,敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。


  4  痰饮之治疗


  《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一,病痰饮者,当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则,临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分,具体治法上温化是正治之法,应有发汗,攻下,利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首,分析可知不外下列六类具体方法。


  4.1  温脾化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。饮停胃中,故胸胁支撑胀满,清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气,健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。


  4.2  温肾化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮,当从小便去之…,肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下,微者短气”之证,虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致,阳虚气化不行,水液停滞为痰饮水湿,水道不行,故小便不利,故用肾气丸温补肾阳,化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。


  4.3  温肺化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七,病溢饮者,当发其汗,…小青龙汤亦主之”。“二十八,咳逆倚息不得平卧,小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证,溢饮的发热恶寒是饮溢肌表,营卫不和所致;咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致,故用发表散邪,温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八,……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历,记载了服用小青龙汤后的各种变化,治疗上药随证转,具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证,在临床上不同于一般的痰饮病情,而痰饮又有虚有实,有寒有热,虚实标本错综复杂,必须仔细分析,灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范,足资后人临床借鉴。


  4.4  温肺化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二,呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮也,小半夏汤主之”。“二十三,卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”。“二十四,先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中,胃失和降所致之证,故用小半夏汤温胃化饮,降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。


  4.5  通阳化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五,假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气,清阳不升故头眩;浊阴上逆,则吐涎沫;下焦阳气不展,故心下悸;膀胱气化不行,故小便不利。饮在下焦,故因势利导,用五苓散通阳化气,气行水利。“二十六,心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证,仲景用泽泻汤通阳除饮,健脾利水。


  4.6  涤痰除饮  涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法,仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十,咳而上气,喉中有水鸣声,射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺,痰浊阻滞气道,故上逆咳喘,喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆,散寒宣肺。“十一,咳逆上气,时时吐浊,但卧不得眠者,皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺,气道不利,故咳嗽喘气;肺中痰稠,随上气而出故频频吐浊,故用皂夹丸宣壅导滞,利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三,胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四,胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。“五,胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞,胸阳不宣。虽各自兼挟证不同,其治疗的主法仍是涤痰除浊,通阳宣痹。
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