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黄煌教授临证病案:20080014二尖瓣脱垂房颤案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
某男,72岁。身高172cm,体重45kg(初诊时)。
肤白,皮肤纹理较细腻,脸微有醉色。
患者二尖瓣脱垂,房颤病史8年。2007年9月江苏省人民医院超声心动图检查提示:房颤,左右房增大。二尖瓣前叶脱垂。中度二尖瓣不全,轻度三尖瓣关闭不全。服用贝塔勒克,地高辛麝香保心丸,安定等药物。
初诊时患者胸闷心悸气短,时有头晕,动则疲乏,阴雨、气压低不适感加重。冬季肢冷明显,07年冻疮严重。近来体重下降明显,易汗,两下肢浮肿,睡眠不佳,舌暗淡苔薄润,脉虚弦,三五不调。
处方【1】;
服用上药后心慌胸闷好转,睡眠改善,腹部有不适疼痛感,大便欠畅,有排不净感,下肢略有浮肿,舌暗苔薄。
处方【2】。
(请按顺序逐一回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
[ 此贴被黄波在2008-05-24 23:04重新编辑 www.med126.com]

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桂枝体质:
1、苓桂味甘汤合真武汤去芍药甘草黄芪大枣
2、五苓散合真武汤。

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身高172cm/体重45kg=消瘦
肤白,皮肤纹理较细腻
从以上2点可判定桂枝体质。
舌暗淡苔薄润-为桂枝舌。
伤寒,脉结代(脉虚弦,三五不调),心动悸(胸闷心悸气短),炙甘草汤主之。”
第一方可选用炙甘草汤。
二诊:
为湿邪阻滞,又兼有器质性病变,
故可用炙甘草汤合真武汤。

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附子汤合用苓桂术甘汤
形不足者,补之以气。用药忌滞腻厚味。饮食也然

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1、黄芪桂枝五物汤合真武汤
2、大柴胡汤合桂枝茯苓

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同意二楼第一方用炙甘草汤的意见,但本人以为应该加入茯苓30克白术10克茜草红花各10克,去麻仁生地大枣等阴腻之品为好,方中桂枝亦当用量略大一些,考虑以15克以上为宜;第二方考虑用桂枝加芍药汤合真武汤加减,一方面温少阴之阳一方面行太阴之滞,当为至当妙法矣.

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1、胸闷心悸气急,头晕,双下肢肿,舌苔润,为阳虚水饮上泛,可用真武汤合苓桂术甘汤振奋心阳。

2、桂枝茯苓丸四逆散丹参、怀牛膝

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1真武汤和苓桂术甘汤加人参,黄芪,细辛川芎当归。上方去白芍,细辛加赤勺。牛膝,泽泻,丹参

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1.真武汤合桂枝加黄芪汤
2.真武汤合桂枝加芍药汤

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防己黄芪汤,可以加熟附子.

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1.桂枝 10g  肉桂 6g  茯苓 20g  白术 10g
猪苓 10g  泽泻 10g 附子 6g    薤白  6g
2.1方加枳实厚朴

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桂枝体质
1、真武汤合四味健步汤加肉桂
附子15白术15茯苓20干6赤芍12石斛12丹参12怀牛膝20肉桂9
2、真武汤合四味健步汤加肉桂重加白芍

附子10白术12茯苓15干姜6白芍20赤芍12石斛12丹参12怀牛膝20肉桂9

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该患者虽然阳虚之象较著,但请注意他比较消瘦,也就是说不只是功能不足而且作为物质基础的形体亦显不足,所以单纯选用则燥的用药似乎有点偏颇了,故首诊选用炙甘草汤阴阳兼顾较为合适.

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不好意思,又打错字了,是刚燥而不是则燥

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1苓桂术甘汤合当归四逆汤2真武汤

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1.炙甘草汤
2.炙甘草汤合防己黄芪汤

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用防己黄芪汤好象不太对吧,患者大便不畅并有腹部疼痛用黄芪似乎有点壅滞之嫌.

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[1]同意用炙甘草汤,12楼说得有道理,由于患者睡眠不佳,可加入龙骨牡蛎
[2]可用上方再加白芍,牛膝治疗腹部疼痛和下肢浮肿

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第一感觉是用真武汤合苓桂剂,观黄师服第一方后有腹部不适疼痛感,估计用过大量生地了,那就是用了炙甘草汤,如开始没用到真武汤,第二方可能就用真武汤加减了!(推求师意,才疏学浅,错误难免)

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塞因塞用,患者诸病皆明显由脾胃中气不足引起,治病当治本,方为上工!

引用第16楼王晓军于2008-05-29 20:10发表的  :
用防己黄芪汤好象不太对吧,患者大便不畅并有腹部疼痛用黄芪似乎有点壅滞之嫌.

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1.同意用炙甘草汤,17楼说得有道理,由于患者睡眠不佳,可加入龙骨,牡蛎

2.同意6楼 桂枝茯苓丸合四逆散+丹参、怀牛膝

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黄师处方,供参考:
处方【1】
肉桂10克,桂枝10克,生甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克,茯苓20克,五味子10克,党参12克,麦冬20克,干姜6克,红枣30克。

处方【2】
肉桂10克,桂枝10克,赤白芍10克,生甘草10克,茯苓25克,五味子10克,干姜6克,红枣30克,龙骨20克,党参15克。

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黄师的方子开得真是出神入化!看来我还得再重新复习一下刘老师的水证论啊,第一方用桂檎五味甘草汤合生脉散加龙牡,温阳化饮与补气养阴并举,更加入龙牡以改善睡眠,辅以干姜红枣守住中焦,我只考虑到炙甘草汤去阴药嫌其呆腻,,独不知其阴虚乃由阳气不足为本发展而来,;二诊见其大便不畅而去牡蛎之涩,加大苓草之量以照顾其下肢之浮肿,再加赤白芍以治疗其腹痛而缓其急,真个是固定安排不变,而临证察机灵活运用自如,非熟读仲景且精熟于临床者断不能如此也,我等学子敢不加倍而努力乎?

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最近发帖子总得多次才能发表,总是提示说找不到服务器,请网站工作人员检查一下,是不是出了什么问题呀?总是要连续多次才能够成功,不知是什么原因?

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是否可用炙甘草汤加栝楼白桂枝再掺些白酒?

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1真武汤
2真武汤加当归

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炙甘草汤加龙牡鹿角胶yin羊藿巴戟

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一诊 栝楼 写百 半夏 桂枝 白芍 升降 干草 大早 防己 黄芪 白术
二诊 白芍 白术 茯苓 泽泻 猪苓
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