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黄煌教授临证病案:201219案:黄煌教授治疗糖尿病腹痛案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

201219案:黄煌教授治疗糖尿病腹痛
F女士,63岁2011年4月23日初诊。
体貌:形体偏胖,肤色黄白,精神气色尚佳。
主诉:脐周间歇性腹痛一个月,伴大便失调。
病史:脐周腹痛间歇性发作一个月,发作不定时,大便干稀不调。经门诊治疗无效,诊断不明。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发,不影响进食。失眠噩梦多有手抖。查体:腹部充实,无压痛,腹肌张力中等,下肢微肿,舌淡红苔白厚腻,脉弦缓,脉率60次/分。既往:有甲亢、乳小叶增生病史,患有糖尿病、高血压10年余,胰岛素治疗2年,血糖控制尚可。收缩压偏高在120~160mmhg。儿时有鼻衄史。父亲有高血压、母亲有胃癌病史。
黄煌老师处方:———,7剂。
2011年6月7日复诊:服已14剂药,腹痛明显减轻,疼痛次数减少,正常食后无泛酸。血糖稳定。诉头昏嗜睡,睡眠尚可,大便干结。下肢仍有轻微水肿
处方:黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 葛根30g 怀牛膝30g 桂枝10g 肉桂5g 赤芍15g 生甘草3g 。七剂 。
医嘱:高血压、糖尿病健康教育与指导!

请您思考:该案的诊疗思路、类证鉴别、处方用药?

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首先想到黄芪建中汤,五苓散当归芍药散。
下肢微肿,苔白厚腻,把黄芪建中汤排除,选用五苓散和当归芍药散合方。

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肤色黄白偏胖——黄芪体;腹痛反酸失眠口腔溃疡——黄连汤证——生黄芪30桂枝10白芍30肉桂6干10红枣5枚生甘草20黄连10半夏15党参20苍术15防己12.

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黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓

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黄芪建中加半夏泻心。

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上热下寒,黄连汤。

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1,形体偏胖,肤色黄白,单独看好像是黄芪体,但精神气色尚佳,没有自盗汗,所以不成立。
2,下肢微肿,脉率60次/分。此浮肿与心脏有关,后期用桂枝汤类调理。
3,脐周腹痛,发作不定时,大便干稀不调,偶有腹胀泛酸,口腔溃疡频发,不影响进食。查体:腹部充实,无压痛,腹肌张力中等,舌淡红苔白厚腻----五积散证。

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脐周腹痛,大便干稀不调。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发,失眠噩梦。查体:下肢微肿,舌淡红苔白厚腻--------甘草泻心汤

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寒热错杂+既往病史+偏胖精神尚可------------------------柴胡桂枝干姜汤。

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甘草泻心汤加桂枝汤

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柴胡桂枝干姜汤合归芍散

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真武汤合当归芍药散

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处方:大柴胡合半夏厚朴汤加牛膝丹参
思路: 形体偏胖,肤色黄白,精神气色尚佳。非虚弱体质
脐周腹痛间歇性发作一个月,发作不定时,大便干稀不调。经门诊治疗无效,诊断不明。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发,不影响进食。失眠噩梦多有手抖。查体:腹部充实,无压痛,腹肌张力中等,下肢微肿,舌淡红苔白厚腻,脉弦缓,脉率60次/分
上述症状可确定为实性症状   方证提示有几个倾向  半夏泻心汤   半夏厚朴汤 大柴胡汤
  
既往:有甲亢、乳小叶增生病史,患有糖尿病、高血压10年余,胰岛素治疗2年,血糖控制尚可。收缩压偏高在120~160mmhg。儿时有鼻衄史。父亲有高血压、母亲有胃癌病史。
进一步锁定 为柴胡剂,而且是  实证柴胡剂
患者糖尿病高血压十年,又经历多种疾病,父辈又有严重疾病历史,心理压力在所难免

整体立方应该治病调体,舒缓郁结。
  处方: 柴胡15黄芩10半夏15枳壳15 赤白芍各15干姜6大枣10  厚朴15 茯苓 15苏梗15 大黄6

牛膝 20丹参15

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一诊考虑用黄连汤,“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,黄连汤主之”。黄师说此方用于桂枝体质的黄连病,此患者体偏胖,但脉缓,可考虑用桂枝方。
此案要于大柴胡汤鉴别,此患者偏胖,有腹胀返酸,有乳腺小叶增生、高血压的疾病谱,看似大柴胡证;但腹肌不紧,心下无压痛,脉缓,不支持大柴胡。

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选方的疑惑有时就是在经典方证,疾病谱,体质三者之间到底该侧重于谁而产生。黄连汤似乎更符合经典方证的描述,而从体质和疾病谱来说大柴胡汤又很适合。
黄师的思路是否更倾向于后者。
病人口腔溃疡频发,失眠噩梦,加入黄连肉桂不仅对证,而且对糖尿病本身在降血糖和保护血管方面也有一定作用。
选方大柴胡汤加黄连肉桂,大黄用制大黄。

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黄连汤合葛根芩连汤

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柴胡加龙骨牡蛎汤证可取,观后案续用泻心汤加葛根汤,合乎伤寒之论

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黄连汤+黄芪

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黄连汤证可以确定,其他则不好确定

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久病必虚和大便干稀不调黄连加附子理中汤黄连5附子30干姜30白术30纹党30炙甘草10

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黄师处方:肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考!

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黄连汤合泻心汤。

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不解

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李小荣:黄师处方:肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考!
?(2012-08-17 14:48)?700)this.width=700;" >

黄师的初诊处方倾向于对证治疗,方证占主导

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多多学习前辈分析思路!!

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李小荣:黄师处方:肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考!(2012-08-17 14:48)
为什么在第一方没用芍药 而在第二方中用赤芍?请教下

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甘草泻心汤合用guizhifulingwan?

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支持8楼观点。

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全心全意:李小荣:黄师处方:肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考!(2012-08-17 14:48)
为什么在第一方没用芍药 而在第二方中用赤芍?请教下 ?(2012-10-05 16:52)?700)this.width=700;" >

第一方为黄连汤与三黄泻心汤的合方,这两个方中本无芍药;
第二方考虑糖尿病为危害较明显的基础病变,用的是葛根芩连汤与桂枝汤的合方加味,牛膝与赤芍为半个健步汤,且牛膝可改善患者的大便干结和脚肿。

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真武汤加麻黄细辛半下

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不懂为什么用赤芍,求指教

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我觉得赤芍不仅能够活血化於还能够加快静脉回流,加快糖代谢!愚见…

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yinwenjie123:
黄芪建中加半夏泻心。 700)this.width=700;" >

能解释一下半夏泻心的指征吗?谢谢

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学习了,我手头正好有这个病案,回头试用下。

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受益匪浅,谢谢了。

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少量水停于下肢,是否可以不考虑了;舌白腻,好寒冷的水;口腔溃疡,竟然还有胃不适;夜里梦多,脉玄,可以少阳经已经传导,这是否可以考虑那个方?
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