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经方读书社:槐杏医话:伤寒论复习和疑问(二)
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
复习和疑问(一)讲到桂枝芍药汤证、桂枝加大黄汤证。二者虽属太阴病,但不具有太阴证,是太阴界面病,不是太阴在经病。所以不具有里虚寒见证。伤寒不管用不用桂枝,其因阳虚而加用温阳补阳药具有不同层次。一般阳虚在外的体现总在卫阳,所以有桂枝加附子汤,在里的体现从脾阳虚肾阳虚再到脾肾阳虚。用药上体现在脾阳虚用干,肾阳虚用附子,脾肾阳虚用干姜附子。传统认为的桂枝治心阳虚是一个在前的阳虚程度,实质如前文所论述,并不妥当。心阳更多体现在阳郁阳浮而不是真正意义上的阳虚。桂枝不补心阳,应该可以达成共识。除了因卫阳虚而直接用附子外,里阳虚一般从脾阳虚开始。表证还在,又存在里阳虚,伤寒一般不主张再发汗,但在加用温阳补阳药的情况下,可以温里兼解表,也可先温里再解表。此为一般原则。
   一桂枝加人参
原文:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之(163)
此从六经界面说来理解,可以说是太阳和太阴两经中间病。表里不解,表当仍指太阳,亦协热所指。里当指治多次下后损伤脾阳,导致脾阳虚,即太阴虚寒,亦利,且利不止所指。所以协热而利,利下不止,是指兼有发热的下利。与葛根芩连汤不同。是表里同病见证。利下不止,清阳下陷,必浊阴不降而上逆,阻于心下则痞硬。28条桂枝去桂加茯苓白术汤是心下满微痛,兼小便不利是芍药证。今痞硬则不同,其程度重且有里阳虚,又里虚寒利下不止为不用芍药见证。所以解外用桂枝去芍药,成21条桂枝去芍药汤。桂枝去芍药汤何以去芍?因胸满。可见心下痞硬可能导致胸满。又22条若微恶寒者,桂枝去芍加附子汤主之,为何加附子?因脉微恶寒为阳虚在卫阳的体现,所以直接加附子。这个道理与桂枝加附子汤同。今脾阳虚则加干姜无疑,又加人参补中,白术健脾运湿,共成辛温解表温中止利之功效。从桂枝人参汤可以看出,小建中汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证皆非明显有里阳虚。他们都与太阴有关,但无太阴里虚寒证。因小建中可以兼治太阳病,所以可视为太阳在经病,如102条:伤寒二三日,心中悸而烦,小建中汤主之。而加芍加大黄则属于太阳太阴间界面病,近太阴而属太阴病,不是太阴在经病。此桂枝人参汤则属于太阳和太阴两经同病。

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 二:甘草干姜汤证、芍药甘草汤证、桂枝加附子汤证、芍药甘草附子汤证。
原文:29:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
30:问曰:证像阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形像桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中干,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,而乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
20:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之
68:发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。
首先,认可30条非伪。反与桂枝,欲攻其表,此误也。此桂枝是否即指桂枝汤?病形像桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。30条告诉你用的是桂枝加附子汤。亡阳的原因不是附子温经,而是附子温经,助桂枝过度发汗而汗出过多亡阳。如此分析则可以看出29条误治的结果是误用桂枝加附子汤所导致的。而且主要原因是附子温经增加了桂枝的发汗作用,所以言亡阳故也,责在附子。显然,29条似乎具有与20条相同的阳虚见证,但病的本质不同,加用附子是误治。至少除了阳虚,还有其他见证。
桂枝加附子汤是四肢微急,而29条但言脚挛急。包括30条所言,皆是两胫,脚。证像阳旦,按法治之而增剧。所谓增剧,当知原有症状有不同程度增加。所此处脚挛急症状加剧而厥,应仍但指脚。29条若厥愈足温者30条夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急。此明确告知寒在下焦。而且寒加重是因为汗出过多损伤阳气所致。其原因却是因加附子参其间增桂令汗出。用附子反未能如阳虚漏汗证助桂令汗止。
桂枝加附子汤漏汗不止,小便难,是否因阴液损伤而导致?阳虚所漏之汗,虽为阳性体液,漏而不止当然能是整体体液不足,但与阴液损伤无关。想桂枝汤自汗出,也是用同等芍药,今漏汗损液如此,亦未加芍,当知阴液未损。温阳固表止汗则体液得以回复则病愈。既无阴液之损,何来四肢微急因阴液亏损不利关节之说?结合2930条来看,四肢微急仍当为阳虚不能温煦营阴,营阴郁滞而导致关节不利。29条若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。30条夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,而乃胫伸。明确言足温是问题的根本和前提,卫阳温煦营阴之后,才能作芍药甘草汤与之。
29条之所以不能用桂枝加附子汤,关键是20条是全身上下皆有寒,故言四肢微急,而29条在于寒在下,故言脚挛急。小便数是下焦阳虚,膀胱气化不利点滴而出,其每次小便的量必不为多。小便数微恶寒脚挛急可知里阳虚,虚在下。心烦为何?29条加剧了症状是咽中干,烦躁吐逆,当知心烦为寒水之气上凌于心所致,所以心烦。因下焦阳气更虚,不但使津液不能得到气化而上承咽喉,还使下焦寒水之气进一步上凌心而烦躁。损伤脾阳和射肺而吐逆。误治到此地步,甘草干姜汤之选,当无疑义。
甘草干姜汤之后,有三个若。三个若的理解应当并列接在用甘草干姜汤后。30条是用来解释29条的,所以其言按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语是笼统说法而不是同时见证,意思是误治后出现这些症状。具体先后次序仍以29条为依据。第一个若,是服甘草干姜汤后厥愈足温而脚仍不伸用芍药甘草伸之的情况。第二个若是如果甘草干姜汤温补中焦过头了,引起胃气不和,或也可视为邪气从脾脏还出胃腑了,所以用调胃承气汤微下而止谵语。第三个若,是用甘草干姜汤救治后,虽然第一步误治是加剧了各种症状,但还能见到29条的初始证,且并未因用甘草干姜而有所改善,一者说明甘草干姜汤药力不够,不足以复其阳,则阳虚本重,二者如又发汗,复加烧针,则阳气更虚,导致四逆汤证。
以上分析得出结论,20条桂枝加附子汤所治,非阴阳两虚证。是阳虚漏汗,并无阴液损伤,所以但加附子,固阳止汗津液自回而不益阴。
29条是上热下寒,兼有表证。阳虚在下,浮热在上。一般认为,烦躁多属热证,但伤寒论中因阳虚而烦者,不惟一处。因寒于下,热浮上,所以阳虚不能峻补。所以不得用附子。但若阳虚程度已达到四逆程度,则当用附子回阳救逆,不在话下。29条第一次误治后用甘草干姜汤即表明29条阳虚程度当然不甚,所以附子不用。在有阳浮于上的时候用附子峻补,反能促使已经浮越之阳外散,今29条有脉浮,自汗出,表证未解,通道敞开,所以言附子温经,增桂令汗出,亡阳故也,即是此理。附子非但不温阳,反逼迫浮越之阳通过表邪开泄之通道而外散,使阳更虚。附子之误,已然得解。便是桂枝,本有收敛浮越阳气之能,用之也不宜大量。
29条究竟该用何方来治。我试着说一个:能否用桂枝甘草龙牡蛎汤?。因为我在复习过程中解释此方时,一直认为有下焦寒水之气上凌于心的观点。29条用附子不能,用桂枝汤不能,用桂枝加附子汤不能,起手甘草干姜汤不能,又有阳虚致烦,又分析出是下寒上热,里寒于下,阳气浮越于上,又有表邪未解。得出少用桂枝加甘草龙骨牡蛎,即桂甘龙牡汤为治。
还有一个有趣的:甘草干姜汤是二逆汤? 治寒厥从脚起?且以温脾肺之阳而化下焦水寒之气?又肾着汤用甘草干姜苓术,是否可见一斑?如加手足之寒厥,则加附子成四逆?

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29条得之便厥,此厥肯定不是四肢厥逆,是双下肢厥逆。如是四肢厥逆,则是四逆证,而非甘草干姜汤证。伤寒论贯穿的主线中有一条就是阳气的变化。比如阳虚的不同程度以及阳虚体现在不同的部位。20条阳虚漏汗,体现在卫阳,程度达到附子级别(肾阳虚通过太阳卫外来传递体现),而且是全身均衡型的,所以四肢微急。四肢微急进一步发展,则成四肢厥逆,属四逆汤证。程度达到附子干姜同用级别(脏腑辩证分析,类似于脾肾阳虚)。此二级别中间,则有干姜级别(脏腑辩证,类似于脾阳虚)。脾主运化水湿,湿性趋下,如脾阳虚则水湿运化失常,且阳虚则寒,所以寒湿在下,若有厥逆趋势,则寒厥从下起。所以29条之厥,是下肢厥逆,是甘草干姜汤见证,是脾阳虚见证,不是四肢厥逆,所以不是四逆汤见证。30条言夜半阳气还,是指中阳得补,卫阳亦的助,夜入阴分,而更好地温煦营阴,所以足当温。温之后其足仍不伸,则与芍药甘草汤散营阴郁滞而伸之。所以29条厥愈足温,其实是足温则厥愈。何以温后两胫拘急仍在?当有营阴郁滞。厥因误汗,而营阴郁滞则29条本证即有,故言脚挛急。所以考虑29条初始证用方,必须考虑加芍药甘草汤。甘草干姜汤只是用来复其受损之阳而是足温厥愈,而不能解脚挛急。既终用芍药甘草来解,则初始亦当用芍药甘草,以解脚挛急。
太阳病阳虚等级之分,除20条阳虚漏汗22条脉微恶寒外(因卫阳与太阳经气之间的直接关系所导致,所以直接用附子温补肾阳),一般在达到用干姜级别(脾阳虚)之前,不存在真正意义上的阳虚。传统认为桂枝补心阳,把用桂枝作为一个阳虚的级别是不妥当的。这个在以前本人的复习总结中已有论述。桂枝的作用散中有收。其作用在于影响卫阳的分布以及与营阴的位置关系。芍药(赤芍)的作用敛中有散,其作用在于影响营阴的分布以及与卫阳的位置关系。二药对整体阴阳的影响不是十分明显。这个从太阳病桂枝加桂汤,太阴病桂枝加芍药汤证中可以窥见。如有整体阳虚,则必用干姜或附子,或同用,非桂枝所能胜任。如20条桂枝加附子汤证,163条桂枝人参汤证。而去桂或去芍,一般也决定于邪气主要矛盾的所处的上下位置关系,而非关整体阴阳变化。比如桂枝主上,芍药主下等等。29条首次误治后用甘草干姜汤即能复其阳而愈其厥,则当知29条本证应无干姜证。30条有言因加附子参其间所以损伤阳气,则无附子证。既无干姜附子,当无阳虚证。是否有阴虚证呢?如果小便次数多且量亦多,则称小便数多。此类消渴。此证无渴,不为消渴。所以小便数乃次数多而每次量不多,但不是点滴甚至难解,此当小便难。但小便数加重,发展下去可以达到小便难的程度。观桂枝去桂加茯苓白术汤,有小便不利。心下满微痛,水饮停结于心下。此芍药证是也。29条如果小便利,则不当有小便数。所以此处小便数即是小便不利。又脉浮自汗出,微恶寒,当表证仍在,如恶热渴者当属温,但明言伤寒,所以非温,则无阴液损伤,亦无明显阴虚。所以,29条不是阴阳两虚证。大致仍属营卫不和证兼有外感。而营卫不和主要表现在上下不和。卫阳浮郁于上,营阴郁结于下。上以桂枝甘草,下以芍药甘草,合则桂枝汤成矣!所以29条选方已属桂枝芍药组合也!
芍药甘草汤又名去杖汤。又有言芍药甘草止腹痛如神。芍药止痛,功在解痉。29条治脚挛急不伸,效亦在解痉。28条桂枝去桂加茯苓白术汤治心下满微痛,亦有解痉散结止痛之意!所以小建中桂枝汤加芍药,用在治腹痛,今29条有同理之芍药之用,亦当加芍药。所以然者,脚挛急与腹中拘急同!是属下焦营阴郁结。
所以,29条,本人修正建议,当属小建中!
68:发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。
反恶寒者,虚故也。与29条之微恶寒比较,则知前者为阳虚恶寒,后者仍为表证恶寒。病不解,非表证不解,而是表证去但阳气伤,阳气伤则卫阳损,卫阳损则营阴失其温煦而郁滞。20条看,是汗后表证未去,阳气伤卫阳损,漏汗不止,所以桂枝汤但加附子,68条也可认为是服桂枝汤等汗后,表证虽去但卫阳伤营阴滞,所以留芍药甘草再加附子以助卫阳,20条附子以助卫固汗,68条是助卫温煦营阴。二者用附子,皆由于肾阳与太阳经气与卫阳具有直接的关系。29条甘草干姜汤复阳愈厥,再以芍药甘草汤治脚挛急,一因其非四肢厥逆,但言脚,所以不用附子复其阳,二因阳虚程度只需干姜。须再发汗复加烧针等才有可能成四逆而用附子。且30条解释夜半阳气还,足当温,后伸之。
可见68条当有可能出现四肢挛急难以屈伸的见证。这从20条四肢微急中可见一般,则20条因卫阳损而导致的营阴郁滞较68条为轻,所以用附子的主要作用在于助卫固汗,同时温煦营阴而治四肢微急。
所以传统认为阳虚漏汗,漏汗则营阴外泄,加四肢微急,20条当为阴阳两虚,68条同理,解为阴阳两虚,此二者未必于理可通。

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   三:干姜附子汤、茯苓四逆汤、真武汤
原文:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)
原文:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之(69)
原文:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(82)
从61条和69条对比以及皆用干姜附子看,下,伤脾阳,汗伤卫阳,又卫阳通于肾阳,所以汗最终伤肾阳。61条不呕不渴无表证脉沉微,是无三阳证,属里阳虚证。虽无脾胃见证,但从69条用茯苓人参甘草、干姜加量来看,61条当有稍轻于69条之脾胃见证。比如61条运用:《三因方》用治中寒卒然昏倒,或吐逆等,《济阴纲目》用治中寒霍乱,吐泻转筋等,还有寒痰反胃等。所以,干姜附子汤证属脾肾阳虚证。所言身无大热,则必有热,不甚,是虚阳外越之热,阳有外脱之急,所以避甘草之缓而不用。如有四肢拘急或厥逆,反用甘草以缓之,则成四逆汤之用。69条脾肾阳虚的情况下,重点在于下伤脾胃,中气不足,且有寒水之气上凌于心。所以烦躁不仅因阳虚。水气从外向心而碍心者,用茯苓。此与桂枝人参汤比较,一用桂枝白术,一用附子茯苓,前者属太阳太阴,后者属少阴太阴,脾肾阳虚,水气凌心。有言下伤津液所以用人参补之,今重用茯苓4两利水,何来津液虚?皆知利水伤阴,人参作预护解可。但解为本证有阴虚伤津则有于理不通。有若白虎加人参汤证之大热伤津否?所以桂枝人参汤,茯苓四逆汤中用人参,主在补中气之不足而非补阴液。所以本证解为脾肾阳虚水气凌心兼中气不足。无阴虚见证。所以见用人参未必阴虚。
太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热。未因下误治,则阳虚未在脾阳体现,所以无干姜证。发汗若伤阳气,则卫阳受之,卫阳通肾阳,既伤则肾阳虚,则附子必用。其人仍发热,当与61条身无大热同参,亦寒甚格阳于外(本证寒且兼水饮四溢),所以发热。(本人用真武汤加黄芩,治妻子感冒汗后仍大汗湿冷,畏寒怕风发热,服一次,两小时后汗止热退,一剂未尽而愈)身瞤动,是水湿行而不畅于皮下筋肉所作。头眩则上,心下则中,振振欲擗地则下,身瞤动则躯体四肢肌肉筋骨,皆为寒湿水饮所浸溢,所以言阳虚水泛。28条心下满微痛小便不利乃芍药见证,若小便利则不能有阳虚水泛。振振欲擗地当因头眩且兼关节不利或拘急。营阴得芍药之散得附子助卫阳之温而去水饮利关节,所以用芍药。芍药制术附辛燥之说于理不通。茯苓附子之配(本证心下悸本当用茯苓)可与茯苓四逆汤证同参。
既有中焦之水饮,白术当用,健脾运湿之本。生姜散水是传统认识,也无不妥,但愚意认为用生姜在于沟通肾阳与卫阳。太阳经气本与卫气一体,今寒水四溢,卫阳与太阳经气被寒湿水饮所浸格,肾阳难以通过本经经气灌输到卫气通道,所以用生姜联通之。附子不得姜,其效也微,恐即此意。但也非尽然。本证因发汗后不解,则阳虚与卫阳受损必有关系。所以用生姜。若少阴寒湿证则病本阳虚则内寒,寒则湿为病不尽相同,所以未用生姜而用人参(后再复习)

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病是动态演变的,机械的方正对应一大错误就是在这里

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   四:桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证,白虎加人参汤证(白虎加桂枝汤证)
原文:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳两虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。(23)原文:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄以汤。(25)
原文:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之(26)
原文:太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一汤(27)
金匮:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节痛烦,时呕,白虎加桂枝汤主之(疟病脉证并治)
伤寒的另一条主线是邪气程度与位置。26条与25条参看,大汗出和大汗出后虽有一定区别却不能说明问题。所以大烦渴不解是白虎加人参汤的关键见证。金匮瘅疟篇师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏与心,外舍分肉之间,令人消烁肌肉。此但热无寒的本质是阴气孤绝,阳气独发。欲呕者,既阴气孤绝,阴液大损,呕而不得,所以欲呕。若可用白虎加人参汤,则本大烦渴不解,何以还能呕?但温疟时呕,不只是发作时才呕。尚能时时呕而有物,阴气并未孤绝,其阴液之损当不如瘅疟,其里热程度亦较之为轻。所以此处身无寒但热,与瘅疟但热无寒意义并不相同。又其脉如平,骨节疼烦,骨节疼烦亦不仅仅是发作是才有,其脉发作时也不可能如平。所以温疟条文所言是指不发作时的见证。但疟脉本弦,今如平者,里热使然,欲弦为平,所以如平,也可言趋平,诊病时通过问诊可以知病或为疟,又其脉趋平而身热无寒,知有里热也。骨节疼烦,时呕知阴气尚未孤绝,且有表邪外闭,里热不得外泄。闭在外,则骨节疼烦,闭在内,则呕而向上涌泄。所以温疟未发时身无寒但热,发作时必有外寒。用白虎之药清里热,加桂枝解外开闭,因势利导而泄热。所以言温服,汗出愈。亦可知温疟不必定有大汗见证,与白虎汤本证不同。用来治疗总证中的一部分症状,用白虎之药非一定为白虎之证。
里热兼有表证,如温疟条。桂枝二越婢一同样是里热兼有表证,不过二者表证性质有所改变,后有分析。后者里热更轻。与桂枝二麻黄一相比,后者无里热。从用药分析,基本上就是去杏仁石膏。25条脉洪大是大汗出同时见证,持续状态,不见大烦渴不解。知太阳经气仍在抗邪之脉,所以与桂枝汤如前法。但若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。回看温疟条文下温服汗出愈,里热要轻于温疟的桂枝二越婢一汤,可以汗出愈否?答案是肯定的。温疟用桂枝是开表泄热,里热通过汗这种形式外泄,麻黄与石膏相配,麻黄亦可以通过在里的宣肺通达卫气卫气来开表。杏仁本温,今里热影响肺气宣发,所以非杏仁所宜。且热多寒少,寒邪在表更轻,甚至主要病机已转成仅仅是外闭使里热不得外泄。而里热已现所以热多。伤寒言麻黄发表,因阳气重,此阳气重当为邪气重。46条言阳气重故也,是寒邪郁遏阳气重。脉微弱者,此无阳也,是指无寒邪郁遏阳气的状况,反而是寒邪外闭遏制了里热外泄,这一点可以参看温疟条文解释。桂枝二越婢一中用桂枝麻黄主要目的不是发汗,而是调和营卫宣肺达卫,开表泄热。且用石膏清里热。看似解表汗出愈,实则其用不是解表发汗。所以言不可发汗。观越婢所治,本可有自汗出见证,亦知其麻黄之用不在解表,而在宣肺。
25条则明言汗出必解,也可理解成汗不出难解。则与不可发汗相比反强调必须汗出能解,知无里热闭于内,又形似疟,一日再发,则当有热多寒少等证,但与桂枝麻黄各半汤证相比,邪气又略轻。所以桂枝二麻黄一之用,实质是通过配伍减轻麻黄用量。然皆外证所发,与27条热多寒少性质不同。既全是外证,所以皆发汗解表而愈,与里热无涉。此虽属热多寒少,但一日二三度发,则寒虽少,但比一日再发邪气为重。邪气重等于阳气重,所以面色反有热色者,未欲解也,此热色就是邪气相对来说较重的表现,即有阳,所以可以发汗,宜桂枝麻黄各半汤,发汗解表,与27条不可发汗的无阳相对,宜桂枝二越婢一汤开表泄热。更加说明27条无阳是指无明显外邪或不足为虑,用麻桂也非为解表而设。
脉微缓者,为欲愈也。缓脉,常人脉。微缓,就是渐渐趋缓,有缓意渐进,最终至缓,此与外证浮脉相对,既非浮缓又非浮紧。所以为欲愈。脉微而恶寒者,此阴阳两虚。此恶寒必定不是发热恶寒所指外证引起。太阳病得之八九日未经误治,而已不见表证脉,反见脉微,又恶寒。既然是并列来说,则其他见证仍是太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。言明此阴阳两虚,不可更发汗,更下,更吐也。则此证当用何药来治?
60条原文:下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。一般原则是先里后表。但也可内外同治。其人不呕,清便欲自可,此二条当属针对太阴。实则阳明虚则太阴。若面有热色,则表部阳气仍在抗邪,即使有这些症状存在也不影响解表愈病。若脉微而恶寒,结合起来看因阳虚在里不能支持卫阳继续抗邪。又其人不呕,当示里阳虚不甚,清便欲自可,欲自可者,尚未可也。就太阴来说,清便不能自可,则成下利不止也,今欲可尚未可,只是自身有能力促使下利有自止的趋势,故言欲自可,尚未可,则仍有下利不止,只是尚有自止之趋势。此属太阳太阴,协热下利,利欲自止而尚未止,表里不解者,桂枝人参汤是也。虽未经下而得之,然其人必素有脾阳虚、太阴虚寒,常自下利,或能自止。所以得之八九日未经误治而成此证。



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  细观20,29,30条文,都有脚挛急,但所用方不同,桂枝加附子汤证-营卫不调明显,先用甘草干姜汤再用芍药甘草汤证-中阳虚导致阴液不化明显,故先用甘草干姜复中阳,再用芍药甘草汤复其阴,治有先后也!阴虚可出现脚挛急,阳虚不化阴也可出现脚挛急,故明阴阳乃明其大要。

  楼主所论有独特之处,可知临床功底之深厚。

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  五:桂枝汤证
原文:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)
原文:太阳病,发热汗出这,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)
原文:太阳病,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42)
从42条脉浮弱可用桂枝汤看,12条阳浮而阴弱,当可以理解为脉浮弱,即轻取即得,沉取见弱。42条还可与27条脉微弱者,此无阳也,不可发汗相参看,脉由浮趋微,是太阳表邪式微,即无阳之意,近于无表邪,所以不能发汗,用麻桂主要作用也不是解表发汗(参看前文解析)。
阳浮而阴弱当从病机解。热何以发,因阳浮,汗何以出,因阴弱。言病机当从功能解。内经言阳在外,阴之使,阴在内阳之守。卫阳者,卫外者是也。人体抵抗外邪侵袭,必须动用正气。正气抵御外邪的首要体现和完成者是卫阳。邪犯太阳,太阳经气与卫气本一体,无需详解。卫阳抗邪是一种功能体现,所以言卫阳者,卫外是也。而功能的物质基础和来源必须由营阴来提供,内经意卫无营则不达,即此意,阳在外阴之使。是人体通过营阴派出能体现抵御外邪功能的物质。此点可以从血液和淋巴液之间的关系中得到解释。人体的主要抗邪成分,通行于血液和淋巴液。淋巴系统具有通行全身的相对独立性又与心血管系统联通。这就解决了人体的两个主要问题:全身抗邪与全身供养。卫阳与营阴的功能来看,抗邪的卫阳可归为淋巴系统,供养的营阴可归为心血管系统。所以营卫各具周行内外表里整个人体的独立通道,且相互伴行又相互联通。
阴在内,阳之守。从守的角度看,如阴虚,阳亦离,若阴盛,阳亦离。是阴的功能异常才使阳离开本位而不守。所以言阴在内阳之守。若营阴功能无异,则阳不能离。也可解释为阳的功能基础与来源供养,大本营在阴。若产生了卫阳离开营阴的病理改变,则同时意味著营阴功能改变。在太阳中风则为阳浮而阴弱,或荣弱而卫强。
太阳中风,本质是太阳外感风寒之邪而风偏盛。风伤卫寒伤营在太阳中风和太阳伤寒中虽然都存在,但各有侧重。伤卫则卫阳浮越,伤阴则营阴郁滞。所以在太阳中风,卫阳浮越偏强为主要病机,营阴郁滞偏弱为次要病机。为何?请看原文53条。(暂停复习)

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