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中西汇通:浅议西医诊断对中医辨证论治的启发
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
浅议西医诊断对中医辨证论治的启发
  田方


【摘要】 医案分析为基础,论述西医诊断对中医辨证论治的启发,及合理运用中医治疗,这是对中医理论,治疗的一个小发展,可以提高中医的临床疗效。
【关键词】:中西医结合  辨证论治  医案


自西方医学传入中国以来,中国传统医学就与西方医学发生了必然的联系。中医有识之士,出于各种原因,试图进行中西医学的结合,民国初年,有中西汇通四大家,他们或从理论或从治疗对中西医结合进行尝试。新中国建立后,提出“中西医结合”的方针,更促进了中西医的结合。近代著名医家章次公曾提出了“二重诊断,一体治疗”的方法,这是十分正确与可行的方法,作为现代的中医师,不可能屏弃西医,须“发皇古义,融会新知”。必须掌握基本的西医知识,这对于中医的辩证诊治是很有启发的。试述如下。
  一。西医诊断对于中医主症鉴别的启发
1。咳嗽鉴别:
    咳嗽是临床十分常见的症状。《内经》中有专篇进行论述,并提出了“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的观点,后世医家对此也有所发展如肝咳方用黛蛤散泻白散,心咳旭高心咳方(小柴胡合甘麦大枣汤加减)。但在具体辨证论治方面仍有所缺陷。如能结合西医诊断,对于咳嗽的治疗有很大的启发,并能取得良效。
    1.1咽性咳嗽:咽性咳嗽主要由于急慢性咽炎,鼻炎,鼻窦炎及口腔炎症等引起。表现为刺激性干咳,咽部有瘙痒及不适感,其中痒而清噪的咳嗽,部位表浅,非出自肺部,这种咳嗽治疗重点从咽治。咽喉要道,最忌阻遏。故用药须轻宣开畅,并加强利咽药物的应用。若与鼻窍分泌物流至咽部的刺激有关,还须加用开鼻窍之药。大概治从寒热,寒则以杏苏散合半夏厚朴汤化裁,热则以桑杏汤化裁。
  王某:女23岁,咳嗽七天,咽痒,痒即咳咯白粘痰,不易咯出,口咽干燥,无发热恶寒,咽部充血,口咽干燥,舌质淡红,脉浮数。
桑叶12克 杏仁12克 浙贝12克 荆芥10克 芦根12克 炙草10克 
射干10克 陈皮10克 僵蚕10克 蝉衣10克 瓜蒌皮12克 苏叶6克
  方中,关键在于荆芥,苏叶宣散肺气,勿使全方过于寒凉而阻遏宣发,并加用射干,杏仁利咽,若重者尚可加山豆根牛蒡子,山慈茹等利咽,其中荆芥,蝉衣,玉蝴蝶,僵蚕四药对咽痒效果较好。
  张某:男21岁,咳嗽二十余日,咯白黄粘液痰,有呕恶寒,鼻塞,咽部可见脓液,充血,舌苔淡微腻,脉浮数。
苍耳子10克 辛夷花12克 桑叶10克 苏叶6克  荆芥8克  杏仁15克  前胡10克
桔梗8克   蒌皮12克   法夏12克 冬花10克 陈皮12克 黄芩12克 生草6克
  本证由鼻窦炎引起咳嗽,西医诊断为鼻-支气管炎,故方中加了苍耳子,辛夷花开通鼻窍,减少鼻腔分泌物对咽部的刺激而有利于止咳。
  从咽治疗咳嗽,扩充了《内经》五脏六腑咳的范畴,酷似《内经 咳论篇》中“心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹”。今仿而述咽咳之状,痒而咳,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。治之当重利咽。
 1.2胃性咳嗽:《内经 咳论篇》:“脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出”。此中胃咳症状的论述有《内经》时代的背景,如“呕甚则长虫出”。临床上与胃食管反流引起食管外症状咳嗽相似。对于胃食管反流引起的咽炎,支气管炎和肺炎咳嗽,其特点为阵发性咳嗽,夜间尤甚,伴有消化道症状如泛酸,烧心,呃逆等,起床时可伴声嘶,必须反复清漱咽喉,自觉咽喉部有痞塞感。治疗当在治咳不离肺的基础上,参入疏肝和胃的方法。方药多选左金丸佛手乌贼骨等。
  孙某,男32岁,咳嗽月余,夜间尤甚,伴阵发性上胸隐痛,烧灼感,咽部异物感,失眠,大便干结,舌淡红,苔白欠润,舌向右裂纹,脉细弦。
  黄连6克 吴茱萸1.5克 炒山栀10克 荆芥8克 蝉衣10克 黄芩8克 花粉15克 橘叶10克 石斛15克 柏子仁15克 
  《内经》所述胃咳之状,存在局限,今结合临床扩充为胃咳之状,夜间尤甚,咳而呕逆,甚则泛酸,治之当重疏肝和胃。
2.胸痞鉴别:
  胸痞《金匮要略》中有专篇论述,但如果把胸痞等同于冠心病所引起的胸痞,显然是十分牵强的。引起胸痞的原因众多,大致可分为心源性和非心源性胸痞。鉴别从症状来说心源性胸痞老年人多见,时间多在1-5分钟即止,多于运动,劳累后发生,而非心源性的胸痞无明显年龄差异,时间或短至数秒,或呈持续性,多在精神紧张,焦虑时显著,另外还可结合现代一系统的检查加以鉴别。《金匮》所论的胸痞结合当时年代,心源性胸痞少见,而非心源性胸痞多见。从《金匮》所述症状如“心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心”,及从中焦立法来看,《金匮》所论胸痞多属脾胃病。
  李某,男47岁,持续性胸闷,时轻时重,饥饿痛,无呕吐酸水及胃中嘈杂,伴失眠,盗汗,时心烦,舌淡薄白,脉细。经一系列鉴别后,诊断为十二指肠球部溃疡,由于有夜间痛剧断为虚寒性。
瓜蒌皮12克 枳实12克   薤白10克   干8克   吴茱萸4.5克 黄连3克
党参12克   鹿角霜12克 乌贼骨10克 炒枣仁15克 
  王某,52岁女,诉心下及胸骨后痛闷,喜饮热水,剧时痛徹及背,舌淡苔薄白,脉沉弦。经确诊为胃后壁溃疡。赤石脂丸化裁。
  上面二则医案都为脾胃病,立法从中焦。可见,西医诊断的明确对胸痞的中医辨证施治是有启发的。
3.耳鸣鉴别
  耳鸣中医多责之肝肾,对于耳鸣从肺论治,前贤也有论及,如<温热经纬。外感温热篇>所讲:“耳为肾水之外候,然肺经之结穴在耳中,名曰笼葱,专主乎听,金受火烁,则耳聋。”此种耳鸣耳聋多有感冒等先趋表现,起病较速。相当于上感时咽鼓管阻塞所致,可遵古法从肺治。
  张某,女18岁,七天前感冒,发热,鼻塞,流涕,好转后,三天前突发耳鸣,现伴轻度鼻鸣,舌淡苔薄黄,脉浮。
连翘12克   银花10克 桑叶10克   荆芥10克 白芷10克
辛夷花12克 杏仁10克   石菖蒲12克 黄芩8     灸草6克
4.乏力鉴别
  乏力中医治法繁杂,对于一般情况,容易把握,效果也很好。但有时却也不易。一妇女,35岁,以乏力,易疲劳一年余来求诊,并述食欲不佳,观其舌苔白腻,此时很易考虑脾虚湿盛,以香砂六君子等方药治疗。但在仔细询问后发现其月经量少,性欲减退,伴腰痛,考虑为卵巢早衰综合征,属天癸早绝之症,应以补肾为本,方以女贞子15克 旱莲草12克 枸杞子15克 补骨脂12克 菟丝子12克  鹿胶12克 板15克 山茱萸10克 砂仁3克,治疗十余天,乏力,易疲劳等症减轻。若拘泥于脾虚湿困,恐效果不会如此。
二.西医诊断对疾病性质的把握
西医诊断明确后,对于这个疾病的性质,发展趋势,预后就可以较好把握,对于合理运用中医治疗是很有帮助的,试举病案。
    1.慢性胰腺炎是一种以疼痛为主症的疾病,典型疼痛是膈下束带状疼痛,夜间疼痛加重,不能睡眠,仰卧位加重,可放射至背肩腰部,让病人十分痛苦,不典型疼痛不很剧烈,却长期不愈,但在治疗时若以其痛轻,忽视慢性胰腺炎疼痛顽固的特点,则很难有良效。一位病人诉胃脘部疼痛二月余,呈持续性,较轻,并向两胁放射来就诊,前医误为胃疼,处方疏肝和胃之药,服用月余,效果不佳,疼痛不缓解,在体检时,发现病人仰卧位与站立位疼痛改变不明显,但俯卧位疼痛减轻,考虑为慢性胰腺炎。经MRI证实,处方苏木10克 降香10克 玄胡15克 青皮10克 白芍12克 茯苓15克 灸草10克 香附12克 佛手10克 川楝子10克 法夏12克 橘络10克。方中苏木,降香,玄胡,青皮辛温行气止痛力强,尤以苏木,降香为甚,方力宏而效卓。十余剂后疼痛缓解。
    2.腺性膀胱炎是增殖性膀胱炎,以反复血尿为主,最终导致膀胱纤维化,膀胱收缩能力下降,引起尿频,尿急等症。此时中医治疗时间很长方可起效,不可因短期效果不显而心无主见,胡乱换方。一位女性患者患腺性膀胱炎在其它医院行膀胱镜下手术后,血尿缓解,但出现尿频,尿急来就诊,伴小腹胀感,腰痛,口干不欲饮,舌淡苔白微腻,脉细,病机乃气不化津所致,处方茯苓12克 桂枝10克 炙草10克 白术10克 乌药12克 川楝子10克 茴香10克 益智仁12克 生龙齿18克 桑螵蛸12克 扁蓄10克 守方服至年余,收效佳。若不懂腺性膀胱炎的发展及愈后,把此病的尿频,尿急与急性膀胱炎相等同以为几剂即可见效是不可能的。
    3.中医治病有着几千年的经验,我们并不否认中医的卓越疗效。但也不可自以为是,任何疾病都靠中医治疗。有时不仅收效甚微,还可能延误患者病情。一位老年妇女以胃纳呆来就诊,主诉胃纳呆十余天,且在其它医院治疗时以脾虚治疗,服用健脾益气,疏肝解郁之方十余剂,未见寸效,现神精差,消瘦,口渴,舌干燥。追述病史,发现有糖尿病史,但未正规治疗,急查血糖17.1。诊断为糖尿病酮症酸中毒胃瘫。收入院进行胰岛素正规治疗,这是合理运用中医治疗的典范。
中西医研究对象都是人,必有相通之处,是互补的。中西医的差异是认识条件互斥形成的。某些认识条件构成了知识内容的一部分,如中医的藏腑理论,西医的解剖认识,而这些不同的认识条件可能互相排斥。然而交流所必须的普通语言往往抹煞认识条件而把知识“客观化”,由此造成一些知识或观点的互斥。如中医之肾与西医之肾,意义不同,但都使用了汉语“肾”这一语言交流,因些造成了这一概念的互斥。正缘于此,我们在思考中西医观点概念的异同时,我们应将注意力转向我们究竟是怎样形成这些概念观点的,怎样用语言记录,怎样交流的,如前所举的由胃食管反流所引起的咳嗽,在治疗上我们加入传统医学治疗吐酸的左金丸,正是基于此方法考虑。只要我们有扎实的中西医基础,并在临床中多实践,多思考。扎实的西医知识必定会为中医辨证论治提供启发,提高中医的治疗效果。       

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西医诊断,中药治疗,原则上不能叫中西结合,可以称中医现代化。
西医诊断,西药治疗,效果不好时加用中药,也不能叫中西结合,只能称综合治疗。中医只是补充。
西医诊断,中药西用,只能叫中药西化。

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应该说是中医将四诊的范围延伸了。

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田方此文颇佳,可以说是本站开坛以来难得一见的好文章,受教!

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中医的证,就是用药用方的证据,而这个证据,不是症状,而是病名与体质。就病名来说,中医固有的病名是远远不够的,必须吸收利用现代的诊断,这是没有异议的。田方的观点是有临床基础的,应当高度重视。

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这篇文章投了几家杂志都没放应,在这谢谢黄老师和各位的认可.请问黄老师是和矢数道明较近,和汤本求真还是有区别吧?

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他们的东西对我都有一定影响,但不全是。不过有一点是共同的,就是不拒绝现代的东西。

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我非常赞同田方同志的观点,因为他说出了几乎现在所有的中医在临床实践中碰到的一个问题:
如何面对西医的诊断?
很简单,就是西医诊断清楚的病你用中药能不能看好?或者病情缓解也行?而且最好能重复?
这个时候,如果拒绝现代诊断是愚蠢的。因为那只会让在现代知识为主的教育体制下的病人产生反感。而现代医学在长期的临床+科研过程中,针对不同的疾病、症状做了非常大量的理论和临床的研究,如今已经进入一个规范化的以循证医学为主导的医疗体系,动辄以指南为治疗原则。
以咳嗽为例,我不知田方同志可有参考过中国在2005年11月正式发布自行制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》。2006年美国胸科医师协会(ACCP)更是颁布了新的咳嗽指南。与2005年11月颁布的《咳嗽的诊断和治疗指南(草案)》相比,ACCP的指南内容十分详尽,不仅阐述了各种疾病和状况下的咳嗽,更强调了综合诊断和治疗的步骤,并且列出了循证建议的全部分级。一些新观点对指导医师的临床工作很有意义。
指南凝聚了国内卫西医学者大量的心血,如果我们不本着学习、借鉴的态度来看慢性咳嗽指南,那势将被社会所淘汰。从指南中,我们可以看到,现代医学为了搞清楚慢性咳嗽的病因可说是无说不用其极,比如说上气道咳嗽综合征和胃食管反流性疾病引起的慢性咳嗽,用的西药治疗可就差远了!如果我们搞中医的仅以“止嗽散”自满,那么无怪我们中医不被现代医学所认可和接受!甚至可能给自己带来麻烦!
故我提倡“在辩病专方的基础上进行辨证论治”,如此在眼下这样的医疗环境下可使中西医结合达到“临床+理论+科研”三丰收。也正因为如此,我还想提倡搞中西医结合的同道最好精研一个疾病,如此可使各项技能达到更为精钻的地步。
医学浩瀚如海,一个人的精力实在有限啊!
[ 此贴被victor_run在2007-07-21 00:41重新编辑 www.med126.com/shiti/]

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学习,思考,收藏。

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辨证既要不昧于“病”又要不惑于“病”,这里的病只能理解为西医之病,不应与所谓的中医病名混淆。如何处理证病关系?简言之:证病相同则相统,证病相异则从证,有证无病则弃病(与从证是同一种意思的另一种说法),或谓“有病无证就执方治病”,其实则大错,如果此论成立那“辨证论治”就变得可有可无,或者说不懂中医理法方药照样能开方看病。归根结底还是“随证治之”、“有是证用是法(方、药)”,干脆说“方证相应”最简洁。
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