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医患杂谈:老年性白内障
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本帖最后由 悠悠子衿 于 2013/7/2 09:30 编辑 www.med126.com/zhuyuan/

  老年性白内障是后天性自内障中最常见的一种进行性慢性眼病。但在发展过程中可有迟早的差别。发病率南方比北方略高,年龄在45岁上下发病。临床症状是,眼前有点条状阴影或云雾样暗影,视力逐渐下降,尤如雾里看花,最后终至失明。
  中医早在唐朝前后对本病就有记载。如公元610年巢元方《诸病源候论·目青有翳候》中说:“……风热乘之,气不外泄,蕴积于睛问而生翳,似蝇翅者,覆瞳子上。”公元年王焘所著《外台秘要·出眼疾候》中描述:“不痛不痒,渐渐不明,久历年岁,遂致失明,令观容状,眼形不异,惟正当眼中央小珠子里,乃有其障,作青白色,虽不辨物,犹知明暗三光,知昼知夜,如此之者,名作脑流青盲眼。未患时,忽觉眼前时见飞蝇黑子,逐眼上下来去,此宜用金篦决,一针之后,豁若开云而见白日。”其后葆光道人《龙木论·圆翳内障》中描述更为详细“凡眼初患之时,眼前多见蝇飞、花发、垂蝽,薄烟轻雾,渐渐加重,不痛不痒。
  渐渐失明;眼与不患眼相似,且不辨人物,惟睹三光,患者不觉,先从一眼先患,向后相牵俱损此是脑脂流下,肝风上冲,玉翳青白。瞳神端正,阳看则小,阴看则大。”上述文献,对本病的自觉症状,发病过程,直致失明,选择手术适应症等均作了详细的描述。
  (二)验案(2例病例一卜某,男,45岁,门诊号:16844。
  初诊日期:1958年10月24日。
  主诉:双眼视力逐渐减退已半年多。
  病史:双眼半年多以来,视物模糊,不痛不痒,眼前似有薄纱遮睛,左重于右,常有点条状黑影,双眼疲困,头晕眼花。
  检查:右眼视力0.4“,左眼视力0.4,双眼近视力均为耶格表3。双眼晶状体皮质呈楔状混浊,波及瞳孔区(左右)。双眼屈光间质模糊不清,双眼底大致正常。
  脉象:沉细尺微。
  舌象:色淡而胖嫩,苔薄白。
  诊断:双眼枣花翳内障。
  辨证:肾阳不足。
  治则:温补肾阳。
  方药:附桂八味丸加味。熟附片6克(先煎) 肉桂熟地24克 山药18克丹皮10克茯苓10克泽泻克 山萸肉10克 石决明24克(先煎) 五味子3克制首乌18克 白菊6克二诊:1958年11月6日。服药12剂,视力较前清楚,黑影黑点仍有,近日口干,脉细稍数,舌质稍红苔薄白。属肝肾阴亏,治以滋补肝肾,退翳明目。
  方药:杞菊地黄汤加味。杞子12克 菊花6克 熟地克 山萸内10克 山药10克 丹皮10克 茯苓10克泽泻10克石决明24克(先煎) 五味子3克 川芎克末诊:1958年11月13口。上药眼7剂后,远近视力均较清楚。
  检查:右眼视力0.9_。,近视力耶格表2¨;左眼视力.9~,近视力耶格表2”;双眼晶状体检查同前,眼底同前。
  原方照服,以后未再复诊。
  病例二程某,女,67岁,门诊号:69390。
  初诊日期:1964年3月4日。
  主诉:右眼前有黑影已2年,左眼前有黑影已1年。
  病史:2年前右眼出现黑影,左眼1年前也出现黑影,并较右眼为重,曾于某医院诊断为老年性白内障,治疗无效。平时夜寐欠安,耳鸣,大便于结。
  检查:双眼视力0.5,近视力耶格表4。双眼晶体皮质呈楔状混浊。双眼屈光间质欠清,可见视乳头色泽及血管、黄斑大致正常。
  脉象:弦细。
  舌象:舌质淡红。
  诊断:双眼枣花翳内障。
  辨证:肝肾阴虚
  治则:滋补肝肾。
  方药:杞菊地黄汤加桑叶16克黑芝麻15克(每日或隔日l剂),30剂。
  二诊:1964年4月22日。药后双眼视物较前清晰,黑影减少,大便通畅,近日食欲不振。
  检查:双眼视力O.9,近视力耶格表右眼4、左眼3。
  双眼晶状体混浊大致同前,眼底所见正常。脉细,苔薄腻,仍守前方加焦三仙各克,每日或隔日1剂,30剂。
  来诊:1964年6月3 H。双眼视力自觉清晰。
  检查:双眼视力1.0,近视力耶格表3。晶状体和眼底同前。
  (三)评析韦老强调对老年性白内障病人早期给予药物治疗十分重要,部分病人既可制止病情发展,延缓失明时间,又可提高视力。本病多数属于肝肾不足,精血不能上荣;或年老体弱,肾精日衰,气血两亏,目失濡养所致。治疗时多以滋肝补肾、益气养血为主,辅以退翳明目。
  在具体治疗时,对肝肾不足者,常用杞菊地黄汤(丸)、明目地黄汤(丸);伴有心悸健忘、神烦失眠或年老体弱兼夜卧多梦者,治以补肾宁神为主,方用补水宁神汤加昧;畏寒、肢冷、便溏者,治宜温阳益肾,方用附桂八味汤加味;对年老体弱肾精日衰,气血两亏者,治以益气补血为主,常用四物五子汤、人参养荣汤、八珍汤加味;双眼疲困,眼睫无力者,治以益气升阳为主,方用补中益气汤益气聪明汤
  本病在治疗过程中,经常配服蕤仁内障丸、石斛夜光丸、明目还睛丸、磁珠丸等;脾胃虚弱者,汤药和丸药交替服,特别是磁珠丸,属质重难化之品,脾虚胃弱者不宜服用。如脾胃功能正常,服磁珠丸的方法有三种,第一种方法是加入汤药内同煎,剂量一般是15~25克;第二种方法是捣烂开水冲服其上清液,质重下沉之渣对脾胃有损,剂量是~15克,每日1次;第三种方法是整粒淡盐汤吞服,日服2~3次,每次3克,饭后服。此外,早期白内障病人,眼前有点条状黑影或云雾样暗影时,韦老常加桑麻丸(即桑叶、黑芝麻)、菟丝子、五味子、制首乌、凤凰衣、石决明、蕤仁、沙苑等,以助滋补肝。肾,平肝退翳之力。
  关于手术治疗,近年来手术方法虽有很大的发展,疗效亦较满意,但任何手术都会或多或少给病人带来精神上或肉体上的痛苦,同时白内障手术后由于无晶体,必须配戴高屈光度凸透镜矫正视力,手术眼失去原有的调节能力,因此,在工作上和生活上都不太方便。所以韦老强调早期用药治疗。(编者按:20世纪90年代后,国内白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术已在大、中城市相继开展,使许多白内障无需等到失明,只要视力低下明显即可手术。但白内障的发病原因,早期白内障的各种药物治疗仍是当前研究的热点,故韦老的用药经验对非手术治疗白内障的研究仍有参考价值。

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