经方辩证问诊单
所在省市 江西省 万年县
职 业 无业
婚 否 已婚
性别 女 年龄 29
现在主要症状：
腰间盘突出 压左腿神经 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：
现正在服用的药：无
哪些情况能加重病情：
现在是否艾灸：否
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？否
最初发病的年份月份（请一定认真填写):2015年12月
病情加重的年份月份（请一定认真填写):2015年12月11日
发病的时辰:早上7点半
发病时的典型症状
腿麻 腰痛 西医病名：
发病季节：
发病原因：
是否长期用过激素：否 是否大量用过消炎药：否 是否做过手术： 否
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 正常
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴
发热？活动时出汗？)：
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，
眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：正常
咽（干，痛，痒，吞咽困难)：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉)： 正常
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)： 正常
胁（胀，痛，热，凉，左，右)： 正常
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：正常
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)： 正常
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ：
心下（满，堵，胀，烧)： 正常
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)： 正常
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：
项（僵，痛，酸，重，胀)：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)： 正常
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否
失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：
大便（次数，干，湿，粘，腻，
便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无
血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：
房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡
阳痿 早泄 手yin，几年手yin史 曾堕胎)是否
遗精 正常
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮
疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无
痛经？)：正常
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无
流产史？)： 孕二胎
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，
腹泻，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙龈出血，心烦，易恐，肢体
震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。
无服药
7、体温 呼吸 心率 血压
8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁)：
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