问诊单
一、请详细填写下列条目
1、姓名：朱欢
2、性别：女
3、生辰（生日，必填)公历：94.04.03
4、籍贯（或居住地，必须填写)：四川乐山
5、婚否： 否
6、职业： 学生
7、身高： 1.60
8、体重：50kg
9、面色、肤色（请描述皮肤是什么颜色)例如（天生肤白，但现在偏黄，有无斑块或黄褐斑)？：偏白，正常
2、10、主要症状（最初发病的年份月份，请详细描述认真填写，以便诊断)？：上个月21来的月经，持续了三天，量不多，前天又来了经血，而且是灰黑色的！第一次出现这样的情况！最近几个月月经量较以前有减少（8月份第一次有性生活，和这个有关吗？)
3、11、发病经过及病史（病情加重的年份月份，请详细描述，认真填写)？：上个月来月经前三天小腹运动时有痛感，月事完后吃了些辣的凉的食物（这几天没有)
12、现在急需治疗、解决的问题 ？：
是不是属于月经不调？，希望用中药或者中成药或 食疗调理
西医病名？：月经不调
做过何种检查？：无
是否长期用过激素？： 无
是否大量用过抗生素？：无
是否有其他疾病或做过脏器手术？：无
二、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
1、脉搏：在平静的状态下自测脉博，心率（每分钟跳动次数)？
重按能清楚的摸到脉吗？
轻按能清楚的摸到脉吗？
轻、中、重三种力度，那种力度更能清楚的摸到脉路？（左右相比脉体大小，寸、关、尺，轻、中的大小，力度)？
一呼一吸间脉搏跳动几下？有力或无力？【对于诊断疾病（至关重要)】：
2、面色：红润
3、嘴唇颜色？：
4、眼（如是否白睛有血丝、是否有眼袋等)？ ：有眼袋
5、舌苔： 如【 舌质颜色、舌苔厚腻、黄苔、白苔、是否有齿痕】？ （并附上面部照片和舌像及舌下络脉的照片)
6、口：是否口苦、口干，睡觉或平时是否会不知不觉的流涎？：
7、有痰无痰？痰的颜色？好像感觉喉咙有痰
8、有没有气不够用或嗜卧/贪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸软?!乏力、气短、胸闷？背困？在什么情况下加重？：无
9、是否经常感冒、发烧？否
10、头：
11、项椎：
12、背部（有无凉、痹、痛，具体部位)？：
13、心脏，胸（有无闷、痹、痛、凉)？
14、心下及胃脘(有无痛疼或寒凉)？：
15、胃、胆、腹、胁（有无胀、闷、痞硬、痛疼及肠鸣音)？：
16、饮食情况如何？：（喜凉 、喜温 。是否厌油腻)？：
喜零食，一直不喜欢吃油腻
17、脐腹交接是否痛庝？：
18、小腹（有无坠胀及痞、硬、痛疼)？
19、腰（有无寒、凉、酸、困、痛)（左侧严重或是右侧严重)？：
20、睡眠质量？作息时间？： 每天六到六个半左右的睡眠时间，质量好
21、是否失血或献血（失血或献血量)？：
三、请详细描述：周身、四肢、脚手、温度，是否周身怕冷或怕热（脚凉是否过膝，手凉是否过肘)？手掌和脚掌一直很凉，就算捂暖和了，过一会儿就冷下来了，但不怕冷
四、请详细描述下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
1、大便 （是否湿、粘、有无粘液、便秘、颜色、是否便血，每日次数)？： 两日一次，黄色
2、小便 （颜色、量多少、有无血尿，乳糜尿 ，尿混浊或痛庝，或余沥不尽，每日次数)？： 黄色
3、房事（多少，月次数)？：两三个月一次
五、请回答身体经常有哪些异常状况（时间)？：
六、七情何者为重（如：忧郁、思虑、暴怒)？：最近脾气稍显急躁
七、性格（脾气好、坏、是否多疑)？：温和
八、身体有无出现浮肿或肿胀现象（是水肿或是气肿)？无
九、女性
1、月经初潮的年龄、月份？：12岁，12月
2、月经【提前或是推后、来月经的天数，是否痛经，是否月经前、后腹胀痛，量多少、有无块状物、颜色,是否淋漓不尽】？：周期在35天左右，偶尔会推迟两三天，偶尔痛经，不严重，近半年来量有减少，原来四五天的现在三四天，无块状物，暗红，前天第一次出现黑色
3、乳房经期前后或期间是否胀痛？无
4、白带【黄、青、黑，量多少，是否有异味】？：黄色 无明显异味
5、婚前有否房事或堕胎？第一次性生活的年龄或堕胎时间（次数)？：18 无堕胎
6、婚前是否做过人流？婚后有无小产或堕胎？是药物流产或是人工流产？（小产或堕胎次数) ？：无 7、有无献血及大出血或以外失血过多以？ 无
十、男性
1、有无晨勃，晨勃持续时间（分钟)？：
3、有无遗精（多少天遗一次精，遗精量，精液颜色)？：
4、有无伤精，手yin？：
5、性生活是否频率？一次做爱时间（分钟)？：
6、是否有前列腺 ？：
十一、第一次问诊，填写您在此治疗之前的用药记录（以后不必填写)（以中药为主)？：无
十二、在此治疗的反馈的用药记录和治疗后的如实反馈（治疗前后的效果对比)？：
