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医患杂谈:急性脑血管病的辨证择药
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
,合理配伍近年来也有所研究,如何时希介绍程门雪先生羊角人参合用治内闭之证,颇有见地。季武对本病提出了相伍的药:刺蒺僵蚕、僵蚕和地龙全蝎钩藤五味子天麻、五味子和夏枯草槐花黄芩、钩藤和牛膝、石决明紫石英秫米磁朱丸、紫石英和紫贝齿、白薇和刺蒺藜黄连阿胶远志和石菖蒲何首乌刺蒺藜、生枣仁和熟枣仁、白芍甘草、白芍和桂枝党参黄芪等对临床应用有参考价值。
  中风病中药康复治疗探赜中风病的康复治疗,祖国医学有着悠久的历史和十分丰富的内容,临床上有药物内服、外洗、药浴,’有头针、体针、芒针、微波针,有穴位敷贴、激光穴位照射,有气功、导引、按摩,有心理疏导、自身功能锻炼,还有自然、文娱、饮食康复等。这种多层次、多途径的康复方法,愈来愈受到世界医学界的重视。在中风病的康复治疗学中,中药康复疗法占着很重要的地位,兹就此作一探索。  ,一、整体着眼。辨证论治  ..  .  ’  {  ,一 不少医家认为,中风病属本虚标实、虚实挟杂之证,主张须明辨虚实,权衡标本缓急,审慎施治方为万全。傅谦提出。:①阴虚阳亢,方用大定风珠汤或镇肝熄风汤加减,.处方;生白芍25克、阿胶10克j生板15克、生地15克、五味子6克、生牡蛎15克、麦冬10克、炙甘草5克、生鳖甲15克;②痰湿瘀阻,方用导痰汤加减,处方:橘红克、半夏10克、茯苓15克、甘草3克、南星10克、枳实克、丹参30克、红花10克、鸡血藤30克;③气虚血瘀,方用补阳还五汤加减,处方:生黄芪120克、川芎克、归尾15克、赤芍10克、红花10克、地龙10克、仁克;④元气虚衰,方用河间地黄饮子加减,处方:熟地克、麦冬10克、五味子10克、山萸肉15克、官桂克、石菖蒲10克、茯苓10克、石斛10克、薄荷3克、远志10克。治疗100例,基本治愈率占31%,显效与有效率为72%,总有效率为98%。刘松青根据脉症舌的改变分为:
  ①肝阳上亢,用天麻钩藤饮加味;②气滞血瘀,用补阳还五汤合桃红四物汤加减;③肝肾阴虚,用一贯煎建瓴汤加减;④痰湿阻络,用黄连温胆汤加味;⑤气血亏虚,用黄芪桂枝五物汤加味。治疗45例,痊愈15.5%,显效24.4%,有效48.8%,总有效率为88.7%。孙火旺按中医理论:①肝风内动,服用保生康乐丸1号,药有羚羊角、犀角牛黄、天麻、钩藤、全蝎、乌梢蛇白花蛇、丹参、生地、白芍、胆南星、怀牛膝等;②气虚血瘀,用保生康乐丸2号,药有黄芪、人参、丹参、当归、桂枝、钩藤、羚羊角、蝮蛇、乌梢蛇、白花蛇、赤芍、牛膝、水蛭、胆南星等;③气滞血瘀服用保生康乐丸3号,药有羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、乌梢蛇、水蛭、白花蛇、川牛膝枳壳乳香没药、穿山甲、蝮蛇、丹参、胆南星等。治疗415例,3个月为一疗程,基本治愈者122例,占29。2%;显效者167例,占%;有效115例,占27.7%;无效11例,占2.7%。总有效率为97.3%。梁保才进行辨证治疗:①风痰上扰,选用半夏白术天麻汤化裁;②痰阻血瘀,选用二陈汤合血府逐瘀汤化裁;③热痰阻络,选用温胆汤加丹参、地龙;④气虚血瘀,采用补阳还五汤化裁;⑤热痰挟瘀,采用温胆汤合桃红四物汤化裁;⑥脾虚痰湿,选用归脾汤合二陈汤化裁。观察68例,总有效率95.6%。夏永潮归纳为:①气虚血瘀,方用佛手益气活血汤加减,处方:当归30~100克,川芎、伸筋草各9~15克,黄芪20克,赤芍、水蛭各9克,甘草克;②风痰瘀血痹阻脉络,方用佛手二陈汤加减,处方:
  当归30克,川芎、半夏、茯苓、陈皮菊花、钩藤各9~克,甘草5克;③阴虚风动,自拟佛手育阴汤加减,处方:当归30~60克,川芎9克、熟地、自芍、麦冬、元参、菊花、钩藤、麻仁各9~15克,甘草5克。以1个月为一疗程,治疗46例,基本痊愈2例,显效7例,有效35例,无效2例,总有效率93.5%。
  综上所述,根据我们的临床实践认为,中风病的康复辨证治疗,主要围绕气虚血瘀、肝阳上亢、痰瘀交阻、肝肾阴虚四个基本证候进行论治。
  二、抓住关键。化瘀化痰无论是缺血性中风还是出血性中风的后遗症,均由气血逆乱,气血相并,血菀于上,离经之血瘀于脑府,或因气虚血滞,风痰夹瘀阻滞脑络,气机升降失调所致。气血逆乱是本病的始发病机,瘀痰阻络是本病的病理基础,化瘀化痰是本病的治疗关键,故众多的学者采取活血化瘀或痰瘀同治。
  如王健中采用活血化瘀法为主,药用生地25克,赤芍、川芎、当归尾、土鳖虫各15克,红花、炮甲各10克,地龙、桃仁各12克,丹参20克,川军9克。治疗中风后遗症例,痊愈44例,显效35例,好转8例,无效13例,总有效率为87%。武春喜进行了补阳还五汤与高压氧治疗脑梗塞后遗症对照研究。治疗组用生黄芪120克、当归尾15克、川芎25克、赤芍15克、地龙10克、桃仁10克、红花克,每日1剂加高压氧治疗,20天为一疗程;中药对照组口服中药补阳还五汤,每日1剂;高压氧对照组,高压氧治疗,每日1次,20天为一疗程。观察结果:洽疗组38例,总有效率84%,中药对照组12例,总有效率75%,高压氧对照组8例,总有效率75%。三组比较,治疗组疗效高于对照组。陈晓根自拟化瘀脉通汤:黄芪45~120克,当归、地龙、丹参、牛膝各12克,益母草15克,川芎、桃仁各克,水蛭研末分冲2克。临床观察168例,79例临床基本治愈,56例显效,25例有效,全部有效。郑现甫等提出化栓通脉汤:黄芪45克、桂枝9克、天麻9克、地龙克、丹参15克、川芎12克、全蝎10克、郁金12克、山楂克、甘草3克。临床观察78例,以1个月为一疗程,治愈35例,显效27例,好转12例,总有效率95%。李西秦等人根据中风病气虚血瘀,筋脉痹阻的病机,自拟瘫可愈丸:生黄芪17%、丹参17%、仙鹤草17%、僵蚕4.27%、伸筋草4.27%、海风藤17%、青风藤4.27%、大黄(酒制)4.27%、鸡血藤6.4%、水蛭3.85%、白芍4.27%,以上诸药研末水泛为丸,每丸0.1克,每次20~25丸,每日3次,温开水送服,3个月为一疗程,临床观察102例,基本治愈66例,好转29例,总有效率93.4%。
  痰瘀同治治疗中风病源远流长,早在汉代,张仲景就有“侯氏黑散治大风”的记载,其后朱丹溪、王纶、喻嘉言、唐容川等都有论述。近年来,沈宝藩等人应用痰瘀同治法治疗中风,临床确有显著疗效,观察212例,总有效率为.5%。徐光华等人自拟活血化痰汤,处方:丹参30克、山楂30克、当归10克、远志10克、橘红10克、菖蒲克、三七6克、甘草3克,临床观察68例,治愈35例,显效20例,有效7例,总有效率91.2%。黄炳初自拟化痰祛瘀汤:水蛭、地龙、制南星、山楂、僵蚕各10克。治疗例,临床治愈24例,好转9例,总有效率94.3%。尚有人主张应用豁痰醒脑、活血通络法治疗中风后遗症。如张新在临床用药中,以天竺黄、胆南星、郁金、丹参、川芎、葛根竹沥等药为主,大便不通酌加大黄等,对临床亦有启发。还有人提出芳香醒脑与活血化瘀药同用,如南征用麝香抗栓丸,药有水蛭、麝香、三七、天麻、乌梢蛇、大黄、黄芪、赤芍、当归,治疗脑血栓442例,治愈97例,显效例,好转103例,无效35例,总有效率92.I%。
  活血化瘀法可以作为中风病中药康复的重要手段,但必须处理好血与气的关系。补阳还五汤是益气活血通络的代表方,为不少医家所采用,不过不能一成不变,还须辨证化裁。痰瘀同治已取得众多医家的共识。芳香醒脑与化痰活血并举;可谓别具一格。
  三、瘀阻脉络,虫类为先中风后遗症是较难治愈的疾病,特别是瘀阻脉络,痹塞不畅之时,选择虫类药物很有必要,取其行走攻窜,通经达络,疏逐搜剔之功,远非草木植物所能及。孙秋凌介绍:蜈蚣有祛风活血之功,凡气血凝集之处皆能开之;水蛭破血瘀,通经脉,破瘀血而不伤新血,专人血分不伤气分;地龙有舒经通络之功效,且有降血压的作用;全蝎有熄风解痉通络之用,还有显著的逐瘀作用。在药物配伍时对出血性中风,应在虫类药物的基础上,配伍止血药如茜草蒲黄等,以防止再出血的倾向;而对缺血性中风,则应加重益气养血之品。王观贵对确诊脑卒中后遗症42例患者用水蛭粉每次克,三七粉每次2克,每日3次,温开水冲服。疗程1~个月,基本治愈15例,显效21例,好转4例,总有效率为.2%。金国英应用化瘀通络丸,处方:川芎、水蛭I三七、牛黄、冰片、蜈蚣等为丸,口服3粒,每日3次,1个月为一疗程,临床观察150例中风患者,临床治愈95例,占63.3%,显效39例,占26%,好转13例,占8.7%,无效3例,占2%,总有效率98%。并设对照组,用维脑路通、肠溶阿斯匹林治疗50例,临床治愈21例,占42%,显效12例,占24%,好转9例,占18%,无效8例,占%,总有效率84%。李正以五虎追风散加味治疗中风后遗症,基础方药用天麻10克、僵蚕15克、蜈蚣1条、全蝎克、水蛭20克、地龙30克、穿山甲15克、炙黄芪克、鸡血藤50克,10天为一疗程,临床观察73例,基本痊愈42例,显效21例,好转8例,总有效率97.3%。许清凯等采鹏龙抗栓丸治疗中风后遗症100例,其中肝阳上亢21例,。痊愈9例,好转11例,无效1例;痰热腑实例,痊愈5例,好转7例;气虚血瘀67例,痊愈58例,好转9例。疗效满意。‘还有袁桂生自拟蜈蝎还五汤,处方:蜈蚣2条、全蝎10克、地龙15克、赤芍20克、川芎10克、当归15克、黄芪50克、桃仁15克、红花10克,治疗中风后遗症,颇有心得,认为王清任补阳还五汤治疗本病;有一定疗效,但加入蜈蚣、全蝎,效果明显提高,因全蝎能解毒散结j‘蜈蚣辛散走窜,药性猛烈,二药合用,能速祛经络中痰瘀血滞,使"脉络得以通,气血得以正常运行,从而使患者迅速恢复健康。王玉琴采用虫类药物为主综合治疗中风后遗症。重用全蝎、水蛭、地龙、蜈蚣、僵蚕研末吞服,也取得较好疗效。李木森用水蛭粉42克分7份,每日1份,分次,米酒为引,饭后冲服,治疗中风后遗症。
  中风病康复治疗选用虫类药物很有见地,蜈蝎还五汤是补阳还五汤的发展,虫类诸药研粉吞服,才能提高疗效,水蛭三七合用,则有出血者止,缺血者活,瘀血者散的特点,有临床应用价值。
  四、求本溯源。益肾补脑中风多发生于中老年人,以40岁以上者居多。而40岁以上又以肾虚者为多。《素问·上古天真论》说:“五八肾气衰,发坠齿槁”,说明人过40岁以后,由盛极转入衰退。肾主骨生髓,主藏精,通于脑,脑为髓海,髓由精生,本病属本虚标实,本虚是指肝肾不足,标实是指风火痰湿偏盛。后遗症绵绵难愈者,往往侧重于本虚,故有些医家从景岳学说以虚立论。如张保富等自拟脑髓补一方,用熟地黄20克、巴戟天15克、yin羊藿·15克、苁蓉15克、秦艽12克、威灵仙12克、杜仲15克、何首乌15克、桃仁12克、红花克、猪脊髓30克(另包先煎),水煎服,每日1次,3个月为一疗程,治疗中风后遗症80例,临床基本痊愈14例,显效36l例,有效20例,总有效率达87%。靳照礼对308例中风后遗症患者,运用补肾祛瘀化痰法,药有天冬、龟板、枸杞子各15克,蕲蛇益智仁各6克,水蛭、石菖蒲、黄精、首乌、鳖甲、黄连各10克,人参j多克,苏木海藻、天竺黄各9克,水煎服,日1剂6周为一疗程。治疗结果,基本治愈127例,占41。23%;显效116例,、占.66%,有效55例,占17.86%,无效10例,占3.25%,总有效率96.75%。对照组102例运用补阳还五汤治疗,日剂,6周为一疗程,治疗结果,基本治愈27例,占.47%,显效31例,占30.39%,有效30例,占.41%,无效14例,占13.73%,总有效率86.27%。经统计学处理,差异有显著性肾益气活血通络法治疗中风后遗症。符世纯运用《温病条辨》大定风珠方:生龟板30克、鳖甲30克、生牡蛎30克、生白芍15克、生地黄20克、麦门冬15克、五味子10克、麻仁(或柏子仁)15克、炙甘草10克、阿胶15克、鸡子黄2枚,每日1剂,9剂为一疗程,治疗中风后遗不寐例,痊愈23例,显效7例,好转4例,总有效率94.4%,也是从肾着手,填补真阴,育阴潜阳,使魂自归舍,阴虚阳浮之症自愈。
  以虚立论不无理由,补肾以治虚,添精以充脑,是中风病康复的一大法’门,然本病往往虚中夹实,痰瘀内蕴,尚须论虚时不忘实,治本时不遗标,治本为主,治标为辅,标本兼顾,方能相得益彰。
  五、多症兼治,求新应变中风病恢复期常以半身不遂、语言謇涩、精神障碍为苦,此三大病证历来为医家所重视,列为专题。在半身不遂方面,全长禄根据患者主要症状分为四个证型。①气虚血瘀,常用药物:黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、赤芍j丹参、鸡血藤等;②肝阳上亢,常用药物:天麻、钩藤、黄芩、石决明、白蒺藜、生地、自芍、丹皮泽泻、菊花、夏枯草等;③风痰阻络,常用药物:法半夏、陈皮、胆南星、炙远志、附子、茯苓、菖蒲、全蝎、路路通等;④肝肾阴亏,常用药物,如枸杞子、菊花、地黄、淮山药、山萸肉、首乌、怀牛膝、杜仲、桑寄生、苁蓉、当归、鸡血藤等。配合针灸推拿治疗中风偏瘫104例,痊愈27例,占%,显效62例,占59.6%,好转11例,占10.6%,无效4例,占3.8%,总有效率为96.2%。赵振兴自拟偏瘫康复胶丸.药物组成:制马钱子300克(按规范炮制)、水蛭克、白花蛇30克、川芎30克、蜈蚣30克,先将白花蛇和蜈蚣共研细粉,再与研为细粉的其他三药合匀,装入1号胶丸(每粒含药粉约0.3克)贮瓶备用。于每天夜间睡觉前开水送服1~5粒,服后即卧床。治疗100例,基本治愈例,显效38例,好转24例,无效3例,总有效率97%。
  李仁刚自拟治瘫经效方:黄芪60~120克、丹参15克、川芎30克、赤芍10克、桃仁10克、红花9克、yin羊藿克、地龙9克、附子10~40克(另煎一小时入口无麻感),治疗中风半身不遂41例,经治疗后基本痊愈30例,显效例,好转5例。杨玉芝以基础方黄芪30~100克、当归克、鸡血藤25克、穿山甲15克、天竺黄15克为主,治疗半身不遂47例,经治后治愈2例,显效12例,好转26例,无效7例。张海顺应用中风康复丸治疗脑血栓形成85例,以中风康复1号,处方:羚羊角10克,鳖甲、穿山甲、威灵仙、龟板、钩藤各20克,桑寄生100克,石决明、代赭石、当归、土鳖虫、龙胆草、地龙、丹参各30克,菊花、夏枯草、鸡血藤各60克,共为研末,蜜丸重10克,每日次,每次1丸,温开水送服。治疗肝阳上亢,风痰阻络有高血压病史的偏瘫者;以中风康复2号,处方:黄芪120克,太子参、鸡血藤、川牛膝各100克,威灵仙、丹参、桃仁、女贞子、全蝎、僵蚕、水蛭各30克,络石藤、当归、土鳖虫、赤芍、枸杞、首乌、木瓜、乌梢蛇各60克,海风藤克,川芎、红花各20克,蜈蚣10条,共为细末,蜜丸重10克,每日3次,每次1丸,温开水送服,治疗气虚血瘀、肝肾阴虚、血压不高的偏瘫者;疗程最短14天,最长天,平均28天,治疗结果痊愈51例,显效24例,有效例,无效3例,总有效率96.2%。
  失语方面。张凯探析谢海洲治疗中风失语的临床经验,指出以涤痰开窍为主,药用天竺黄、人工牛黄、麝香、冰片、菖蒲、远志、南星。兼肝阳上亢者加石决明、天麻、钩藤、黄芩、栀子、白芍;气虚血瘀者加黄芪、当归、红花、川芎、桃仁;兼脾气虚衰者加党参、白术、云苓、苡仁、山药;兼肾阳不足者加肉桂、附子、熟地、胡桃肉、巴戟天。
  服药两周为一疗程。治疗结果:临床治愈2l例,显效例,有效9例,无效5例,总有效率为92.6%。王心东等人以中医经络学说为指导,用中风回春膏治疗中风失语症,处方由参三七、丹皮、水蛭、大黄、地龙、自芥子、麝香等余种中药组成,制成面积为4.5厘米×4.5厘米之布质膏药。穴贴组用自制的“中风回春膏”贴敷双侧人迎穴。每次贴敷10天,每10天后可以停贴2~3天再换贴新膏药,贴药60天统计疗效。对照组给服消栓通络片和维脑路通片,按常规量服用,治疗2个月后统计疗效。两组各46例,穴贴组治愈者19例,占41.3%,对照组治愈者5例,占.9%。经统计学处理以穴贴组为高等主张辨证治疗语言障碍,分为①气虚血瘀,药用黄芪克、桃仁10克、红花10克、当归尾15克、地龙15克、赤芍10克、川芎12克、白附子10克、全蝎6克、天麻克、僵蚕12克、菖蒲10克、胆南星10克;②痰浊阻滞,药用自附子10克、全蝎6克、菖蒲10克、茯苓10克、胆南星10克、郁金10克、制半夏10克、竹茹10克、枳实克、陈皮10克、天麻10克、地龙15克、丹参20克、川芎克;③肝阳上亢,药用牛膝15克、白芍15克、杞子克、菊花10克、天麻12克、地龙15克、代赭石15克、生牡蛎30克、夏枯草15克、海藻15克、龟板15克、白附子克、全蝎6克、胆南星10克。每日1剂,服药30天为一疗程,连续2个疗程后评定疗效。临床观察30例,显效例,占50%,有效14例,占46.67%,无效l例,占%,总有效率96.67%。
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