外科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第21期
问题索引：
一、【问题】女性，65岁。平素身体健康，近半年来食欲下降、乏力、消瘦，逐渐出现上腹部不适，进食后饱胀，胃镜检查发现胃大弯侧胃壁上2cm大小的块状肿物。与周围组织界限不清。该患者最可能的诊断是？如行根治手术，可以保留的淋巴结为？
二、【问题】男性，46岁。胃镜检查发现胃小弯侧1.2cm×1.0cm浅表溃疡，病理诊断为腺癌。手术切除标本病理示病变累及黏膜层及黏膜下层，小弯侧有2枚淋巴结转移，应诊断为？
三、【问题】下肢动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎有什么区别？
四、【问题】婴幼儿较少患阑尾炎的原因是？
五、【问题】70岁，老年女性。在饱餐后转移性右下腹疼痛4小时来诊，医生给予对症治疗。下列关于老年急性阑尾炎的临床特征说法正确的是？
具体解答：
一、【问题】女性，65岁。平素身体健康，近半年来食欲下降、乏力、消瘦，逐渐出现上腹部不适，进食后饱胀，胃镜检查发现胃大弯侧胃壁上2cm大小的块状肿物。与周围组织界限不清。
1.该患者最可能的诊断是？
A.胃溃疡
B.慢性胃炎
C.胃癌
D.胃大弯良性肿瘤
E.慢性胆囊炎
【解答】C
患者平时身体健康，近半年来出现食欲下降、乏力消瘦，而且出现进食后饱胀，考虑胃癌的可能性比较大。
2.如行根治手术，可以保留的淋巴结为？
A.沿胃小弯淋巴结
B.肝总动脉周围淋巴结
C.幽门下区淋巴结
D.腹主动脉旁淋巴结
E.贲门左区淋巴结
【解答】D
其他选项的淋巴结都可能有转移。腹主动脉旁淋巴结与胃的关系较远，不容易发生转移。
3.该疾病治疗最关键是？
A.彻底清除淋巴结
B.切除范围距肿瘤边缘6～8cm
C.术后坚持化疗
D.早诊早治
E.设法保留部分胃底
【解答】D
早期治疗有助于提高患者存活期，故早诊早治极其重要。
二、【问题】男性，46岁。胃镜检查发现胃小弯侧1.2cm×1.0cm浅表溃疡，病理诊断为腺癌。手术切除标本病理示病变累及黏膜层及黏膜下层，小弯侧有2枚淋巴结转移，应诊断为？
A.小胃癌
B.早期胃癌
C.中期胃癌
D.进展期胃癌
E.晚期胃癌
【解答】B
早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。
三、【问题】下肢动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎有什么区别？
【解答】
1.动脉硬化性闭塞症是导致血栓闭塞性脉管炎的原因之一。
2.下肢动脉硬化闭塞症：是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。
流行病学调查显示吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液粘着性增高及高龄等是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。其中吸烟与糖尿病的危害最大。
临床表现：早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如畏寒、发凉等。之后逐渐出现间歇性跛行症状，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状。
3.血栓性脉管炎：主要表现为患者的手指或脚趾出现红紫、麻木、冷痛症状，后期会出现溃烂和坏死的现象，严重者会导致手脚残疾。
目前认为本病是由于小动脉痉挛和血栓形成造成闭塞，致使局部缺血。半数伴有雷诺现象，男性多见，以吸烟者为多。吸烟与本病的经过和预后关系密切。
临床表现：疼痛疼痛是本病最突出的症状。病变早期，由于血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢（趾、指)出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。发凉，皮温降低患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。
四、【问题】婴幼儿较少患阑尾炎的原因是？
A.婴幼儿盲肠位置高
B.婴幼儿阑尾腔呈漏斗状
C.婴幼儿大网膜短而薄
D.婴幼儿阑尾壁淋巴组织增生少
E.婴幼儿阑尾血管纤细
【解答】B
婴幼儿阑尾呈漏斗状，基底部较大，因此患阑尾炎的机会相对较少。
五、【问题】70岁，老年女性。在饱餐后转移性右下腹疼痛4小时来诊，医生给予对症治疗。下列关于老年急性阑尾炎的临床特征说法正确的是？
A.显著腹肌紧张
B.常有寒战、高热
C.腹痛、恶心明显
D.右下腹压痛明显
E.阑尾容易缺血、坏死
【解答】E
老年人阑尾炎特点：主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。
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