妇科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第23期
问题索引：
一、【问题】异位妊娠的临床表现有哪些？
二、【问题】异位妊娠的辅助检查有哪些？
三、【问题】下列哪项不属于异位妊娠的病因？
四、【问题】某初孕妇，35岁。目前停经40多天，轻度腰酸，下腹疼痛，点滴阴道出血4小时。检查外阴阴道正常，宫口未开。子宫软，与孕周基本相符，双侧附件正常，妊娠试验（＋)，最可能的诊断是？
具体解答：
一、【问题】异位妊娠的临床表现有哪些？
【解答】
(1)症状：①停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，一般停经6～8周。但约有25％的患者并无明显的停经史。②腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵管妊娠未发生流产或破裂时)；一侧下腹部撕裂样痛(输卵管妊娠流产或破裂时)，疼痛为持续性或阵发性，常伴有恶心呕吐；若血液局限积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血的血液刺激腹膜及膈肌所致。③阴道流血：常为短期停经后出现不规则流血，量少，点滴状，约5％患者表现为大量阴道流血。阴道流血表明胚胎死亡，系子宫蜕膜剥离所致。④晕厥与休克：部分患者由于腹腔内出血和剧烈腹痛，很快处于休克状态。休克程度取决于内出血的速度及出血量，与阴道流血量不成比例。⑤下腹部包块。
(2)体征：贫血貌，可有血压下降及休克表现，下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。
(3)阴道检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显触痛。
二、【问题】异位妊娠的辅助检查有哪些？
【解答】
①妊娠试验：血β-HCG阴性一般可以排除异位妊娠，血β-HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。
②超声检查：异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但宫腔内空虚，无孕囊声像；宫旁出现低回声区，该区若可探及胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
③阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺是一种简单可靠的诊断方法，用于疑有盆腹腔内出血的患者。若抽出暗红色不凝固血液，则可确诊有盆腹腔内出血。
④腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。
⑤子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。
三、【问题】下列哪项不属于异位妊娠的病因？
A、输卵管手术
B、放置官内节育器
C、慢性输卵管炎
D、输卵管发育不良
E、流产史
【正确答案】E
【解答】
(1)慢性输卵管炎。
(2)输卵管手术：术后发生输卵管妊娠的发生率为l0％～20％。
(3)放置官内节育器。
(4)输卵管发育不良或功能异常：表现为输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏。
(5)受精卵游走：一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，即可在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。
(6)其他：输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。也有认为过早排卵或延迟排卵、雌孕激素平衡的破坏均可导致输卵管妊娠；另外，体外受精和胚胎移植的异位妊娠发生率也比自然妊娠高。
四、【问题】某初孕妇，35岁。目前停经40多天，轻度腰酸，下腹疼痛，点滴阴道出血4小时。检查外阴阴道正常，宫口未开。子宫软，与孕周基本相符，双侧附件正常，妊娠试验（＋)，最可能的诊断是
A.难免流产
B.完全流产
C.不全流产
D.先兆流产
E.异位妊娠
【正确答案】D
【解答】先兆流产病人的临床表现特点是：停经后出现少量阴道出血，量比月经量少，有时伴有下腹疼痛。妇科检查：子宫大小与停经时间相符，宫口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。所以根据病人的资料，孕妇最可能的诊断是先兆流产。
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