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全科主治医师考试《答疑周刊》2018年第12期
来源:本站原创 更新:2017/8/23 字体:

全科主治医师《答疑周刊》2018年第12期刊

问题索引:

一、【问题】心脏骤停的诊断要点

二、【问题】心脏骤停的处理要点

具体解答:

一、【问题】心脏骤停的诊断要点

【解答】

1.主要条件

(1)意识突然丧失。

(2)大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。

仅此两条即可确诊为心脏骤停。

2.其他条件

(1)呼吸断续或停止。

(2)面色苍白或发灰或发绀。

(3)瞳孔散大。

现场判断心脏骤停最主要的是触摸大动脉没有搏动,应在15〜30秒内作出诊断。切忌,对怀疑心脏骤停的患者反复测量血压和听诊心音,或依靠心电图作出诊断,因为这些检查会延误抢救时间。

3.心电示波或心电图 心脏虽失去有效泵血功能,但仍存在心电活动,可表现为以下3种类型的心电图:

(1)心室颤动:心肌发生快速而极不规则、不协调的连续颤动。心电图表现为QRS波群消失,代之以不规则的连续的室颤波,频率为200~500次/分,为最常见类型。

(2)心室静止:心室肌完全丧失收缩活动,呈静止状态。心电图表现为一直线或仅有心房波,多在心脏骤停3~5分钟时出现。

(3)心电-机械分离:为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。此型多为严重心肌损伤的后果,心电图表现为间断出现逐步增宽的QRS波群,频率多为20~ 30次/分以下。复苏较困难,最后以心室静止告终。

二、【问题】心脏骤停的处理要点

(一)基础生命支持 心脏骤停后,立即以徒手方法在体外实施的急救。其操作顺序为:

1.判断心脏骤停 意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。

2.安置复苏体位 取仰卧位,背垫硬板。搬动病人应整体翻转,尤其有颈椎伤者,应防止颈部扭曲。

3.心肺复苏的ABC步骤

(1)开放气道(A):为了保持呼吸道通畅,防止因舌根后坠阻塞呼吸道,可采用仰头举颏法、仰头抬颈法(对有颈椎损伤者不宜)或双手托颌法。与此同时,应及时擦拭清除口腔中的文本框: 719异物或呕吐物、取出义齿,必要时用手指钩取。

(2)口对口人工呼吸(B):通过“一看二听三感觉”的方法判断病人有无自主呼吸,即看病人有无呼吸运动;听病人口鼻有无气流声;用面颊部感觉病人有无气体呼出,如无呼吸应立即行口对口呼吸。抢救者用置于前额之手的手指轻捏病人的鼻孔使之紧闭,用双唇包绕封住病人的嘴外缘,在密封状态下向病人口腔内用力吹气,每次约1.5s,吹气量500~600ml,使胸廓上抬;吹气后,放开捏鼻手指,眼视病人胸廓下陷,再吸气,准备下一次吹气。当病人牙关紧闭 或口腔有严重损伤时可改用口对鼻人工呼吸。

(3)胸外心脏按压(C):通过触摸颈动脉搏动来判断心脏有无跳动。方法是用示指及中指指尖从气管正中部向旁滑移2~3cm处触摸,如脉搏消失,应立即行胸外心脏按压。按压定位:抢救者位于病人右侧,将右手中指和示指置于病人肋弓下缘,自外向中间移动,达胸骨下切迹上方,用另一手的掌根部紧靠前手示指,放于胸骨下1/3,掌根部长轴与胸骨长轴重合,将前一手置于另一手背上。两手手指交叉扣合、翘起,双肘伸直,垂直向下用力按压,胸骨下压深度 4~5cm,频率100次/分。

4.心前区捶击 主要用于1分钟内目击心搏骤停或心电监测有心室颤动两

种情况,此法有时可中止室颤而复律。方法是:将左手掌置于胸外心脏按压部位,右手握“空心拳头”,在距左手背1尺左右高度,以中等力量垂直向下迅速捶击1次。

5.单人复苏操作 先做口对口人工呼吸2次,以后按30:2做胸部按压与口对口人工呼吸,反复进行。以按压-通气比率30: 2为一个循环周期,在连续做五个周期(约2分钟)后,重新评估病人的呼吸、循环体征。

6.心肺复苏的有效指标

(1)可触摸到颈动脉搏动。

(2)面色由发绀转为红润。

(3)出现自主呼吸,瞳孔由大变小,对光反射恢复。

7.终止抢救的标准

(1)心肺复苏成功。

(2)脑死亡:①深昏迷,对痛无反应,无自主活动;②自主呼吸停止;③瞳孔散大、固定;④脑干反射消失;⑤脑电图平波。

(3)经充分的复苏30分钟以上,无心电活动者。

(二)进一步生命支持 主要在医院或救护车内进行。在基本生命支持的基础上,应用器械和药物,维持心肺功能,达到救命和恢复中枢神经系统功能的目的。

1.建立人工气道

(1)气管内插管:它能减少气道阻力,便于清除呼吸道分泌物,保证有效通气量,因此是进行人工通气的最好办法。以气管内插管加机械通气(呼吸机)是呼 吸支持最为有效的措施。

(2)环甲膜穿刺:可用于喉腔阻塞而严重窒息的病人。方法是用16号粗针头 刺入环甲膜,接上“T”形管输氧,可即刻缓解严重缺氧情况。

(3)气管切开:常用于危重病人及口、面、颈部创伤者。它可较长期保持呼吸道通畅,清除气道分泌物,增加有效通气量,也便于加压给氧及气管内滴药等。

2.复苏用药 用药途径以静脉给药为首选,也可采用气管滴入法。后者常用药

物有肾上腺素利多卡因阿托品纳洛酮及安定等。心内注射给药目前不主张应用。

(1)肾上腺素:为肾上腺素能α受体和β受体兴奋剂,是心肺复苏的首选药物。通过α受体的兴奋作用,使外周小动脉收缩,增高主动脉舒张压,增大冠脉灌注及血流量。推荐剂量首次为1mg,如无效再予3~5mg静脉注射,间隔3~5分钟。

(2)利多卡因:用于抗室性心律失常,保持心电稳定性。静脉注射50~100mg/次5~10分钟重复,总量至300mg时改为1~4mg/min静滴。

(3)阿托品:常用于心率慢至50次/分以下时或伴低血压的心动过缓者。用法1mg静脉注射,5〜10分钟后可重复一次,总量不宜大于2mg。

(4)碳酸氢钠:目前不主张在复苏早期应用碳酸氢钠纠正酸中毒。若心搏骤停前患者已有明显代谢酸中毒或伴有高钾血症,应尽早适量使用5%碳酸氢钠。首次剂量按1mmol/kg计算(5%碳酸氢钠液100ml相当于60mmol),静脉滴注,以后每10分钟重复第一次剂量的1/2,剂量不宜过大。

3.心脏电击除颤 是终止心室颤动的最有效方法,有条件应尽早应用。一般成人首次除 颤电能为200J,无效时再以200~300J行第二次除颤,仍无效再以360J行第三次除颤。持续心肺复苏、纠正缺氧和酸中毒、静脉注射肾上腺素可提高除颤成功率。

(三)延续生命支持及脑复苏 心搏恢复后机体仍处于缺氧、代谢异常、酸碱紊乱甚至器官功能障碍等状态,应加强治疗和监测。

1.维持正常循环功能 要有正常或偏高的动脉压,以保证脑灌注和脑内血流再通。血压低时,可选用乳酸林格液或右旋糖酐静滴补充血容量,必要时加用多巴胺去甲肾上腺素等血管活性药。

2.维持呼吸功能 主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。

3.以头部为重点的全身低温疗法。可选用冰袋或冰帽降温。

4.脱水疗法 常用20%甘露醇(125~250ml静滴)降低颅内压。如与速尿(20~40mg静注)联合使用,脱水降颅压效果更为明显。

5.皮质激素的应用 首选药为地塞米松(氟美松)。

6.应用促进脑细胞代谢药物ATP、辅酶A、细胞色素C等“能量合剂”。

【转诊事项】心脏骤停病人在早期复苏成功后,大部分需给予复苏后延续生命支持,重点是脑复苏。因此,在没有条件维持延续治疗时,必须在生命体征相对稳定的前提下转诊。转诊前须与有关医院联系,并向家属交代好病情,途中在不中断抢救情况下,力求平稳、快速,病人取平卧位,头顶部的朝向应与车辆前进的方向相反,以保证脑部血供。随车备好抢救药品和必要器械,随时应付可能发生的意外。

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