心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第10期
问题索引：
一、【问题】二尖瓣关闭不全的临床表现是什么？
二、【问题】二尖瓣关闭不全如何治疗？
三、【问题】主动脉瓣狭窄的临床表现和辅助检查有什么表现？
具体解答
一、【问题】二尖瓣关闭不全的临床表现是什么？
（一)症状
1.急性 轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流很快发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿、心源性休克。
2.慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，活动耐力下降；肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。发展至晚期则出现右心衰竭的表现，包括腹胀、食欲减退、肝脏淤血肿大等。
（二)体征
1.慢性二尖瓣关闭不全
（1)心尖搏动：呈高动力型，左心室增大时向左下移位。
（2)心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱。二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前，第二心音分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及第三心音。
（3)心脏杂音：二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风性杂音，杂音强度＞3/6级，可伴有收缩期震颤。前叶异常时，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常时，杂音则向心底部传导。
2.急性二尖瓣关闭不全 心尖搏动为高动力型。第二心音肺动脉瓣成分亢进。非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区第四心音常可闻及。心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的主要体征，可在心尖区闻及＞3/6级的收缩期粗糙的吹风性杂音，出现急性肺水肿时双肺可闻及干、湿性啰音。
二、【问题】二尖瓣关闭不全如何治疗？
（一)内科治疗
1.急性 内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏。
2.慢性 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访，重点预防风湿热复发和预防感染性心内膜炎。无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压，其运动不受限制。已有症状的二尖瓣反流，ACEI已证明能减低左心室容积，缓解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。
（二)手术治疗
（1)急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。
（2)慢性：手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ级；②心功能NYHAⅡ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI)＞30ml/m2；③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF)减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。
三、【问题】主动脉瓣狭窄的临床表现和辅助检查有什么表现？
临床表现
（一)症状
1.呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。
2.心绞痛 重度主动脉瓣狭窄的患者，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。
3.晕厥 多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。
（二)体征
1.心界 正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。
2.心音 主动脉瓣钙化僵硬，第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。第二心音中主动脉瓣成分延迟，严重狭窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。
3.心脏杂音 典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1～2肋间听诊最清楚常伴震颤。
X线和超声心动图检查
（一)X线检查 形状可略有变化，即左心缘下1/3处稍向外膨出；左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。
（二)超声心动图 可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度减小（常＜15mm)，开放速度减慢。
并发症
（一)心律失常 10%可发生心房颤动，致左心房压升高和心排出量明显减少，临床上迅速恶化，可致严重低血压、晕厥或肺水肿。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞；左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。
（二)心脏性猝死 无症状者发生猝死少见，一般发生于先前有症状者。
（三)充血性心力衰竭 发生左心衰竭后自然病程，若不行手术治疗，50%的患者于2年内死亡。
（四)感染性心内膜炎 不常见。
（五)体循环栓塞 少见。多见于钙化性狭窄者。
（六)胃肠道出血 部分患者有胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。多见于老年患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。
