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IgA肾病 |
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IgA肾病定义 |
IgA肾病是指肾小球系膜区有显著、广泛的IgA沉着的肾小球疾患，故为一免疫病理诊断。因系膜区沉着可见于多种全身性疾病（如肝脏疾患、过敏性紫癜等)故通常所说的IgA肾病是排除已知上述全身性疾患的一种原因尚不完全清晰的特发性者而言。本病于1968年由Berger和Hinglais首先报道，故有时亦称Berge病。 |
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病因与发病机制 |
本病是含IgA的免疫复合物在肾内沉积而致病。
在IgA肾病时血浆为多聚IgA1增高，肾小球内之IgA也多属多聚IgA1。这一现象提示有IgA合成增多和（或)其清除下降。本病中活化的辅助T细胞亚类增多，抑制T细胞减少，故导致其对B细胞的调节改变、IgA合成增加。同时还有作者指出本病中肝和单核巨噬系统对含IgA的复合物清除下降，也致成IgA复合物在肾内沉积。此外还有作者认为本病时有黏膜（肠道和呼吸道)的通透性增加而使抗原易于通过黏膜屏障进入体内。
除上述免疫紊乱在本病中的作用外，近年对IgA本身也进行了多方面的研究，因肾内沉积的为IgA为IgA1，故IgA1为人们关注重点。IgA1结构上之特点（与IgA2或其他Ig相比较)是CH2和CH3部分的绞链区带有糖基化的位点，其0型糖基化异常，故其末端链结的半乳糖减少，这一改变了的IgA1一方面影响其与肝细胞上受体的结合，从而肝对之清除下降，另一方面使之与系膜及其基质的结合加强，并可直接沉积于系膜，而并不依赖于必须有免疫复合物的形成。IgA1的这种糖基化之异常与B细胞β-1，3半乳糖基转移酶（β-1，3-GT)之缺陷有关。还有作者认为这种异常的IgA1可作为抗原，通过形成IgG- IgA1和IgA1-IgA1而致病，即本病中改变了的IgA1作为抗原，通过自身免疫机制而致病。
综上看出，IgA肾病发病机制尚未完全阐明，可能与多种因素有关。 |
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病理 |
IgA在系膜区的沉着是本病最显著的免疫病理所见，也是诊断本病必须的具备条件，常同时伴其他Ig沉着。
光镜下主要是系膜增生改变，随病情进展还可累及肾小管和间质。
电镜下与光镜所见相对应，呈程度不一的系膜细胞和基质增生，伴有团块状电子致密沉积物，部分病例沉积物亦见于基膜、上皮下及内皮下。部分有足突融合，基膜变薄或断裂。 |
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临床表现 |
本病多见于儿童和青年。起病前1～2天常有呼吸道或胃肠道感染作为诱因，典型病例为发作性肉眼血尿，70%患儿以此种形式起病，即感染后1～2天内突发肉眼血尿，一般持续1～3天血尿消失，但其后可多次发作，发作间歇期尿检可正常或持续镜下血尿。一般不伴水肿、高血压，年长儿可诉腰痛。部分患儿潜隐起病，多在常规尿检中因血尿而被发现。
除上述典型所见外还可有以下表现：
1.无症状镜下血尿和蛋白尿。
2.急性肾炎综合征[血尿伴高血压和（或)肾功能不全]。
3.肾病综合征。
4.今偶见急进性肾炎综合征或慢性肾炎改变者。 |
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诊断及鉴别诊断 |
学龄儿于上呼吸道感染后1～3天或同时发生肉眼血尿，1～2天后肉眼血尿消失；或反复发作肉眼血尿，而不伴水肿、高血压或其他肾功能异常时，应考虑本病的可能性；血中IgA及其复合物检测和皮肤活检可供参考；但确诊有赖于肾活检，于系膜区见IgA为主、且显著的免疫沉积。并需除外有明确病因的可致IgA系膜沉积的疾患（即继发的IgA肾病)，其致病因素如下：
1.全身性多系统疾患 过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性肝病等。
2.感染、支原体、弓形体、肝炎病毒、HIV感染等。 |
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治疗原则 |
本病目前尚无特异治疗。应视临床表现、病理改变而定。
一般而言，应注意预防及治疗感染。清除感染灶。扁桃体切除的效果各家报道不一。
对中等严重者、大量蛋白尿、或是肾病综合征表现者，现多主张应用糖皮质激素、必要时并用免疫抑制剂（分别有应用环磷酰胺、硫唑嘌呤等)，多数还主张并用抗血小板黏附剂、抗凝剂。国内有应用雷公藤多苷治疗的报道。
对临床呈急进性肾炎表现者，则多主张先给予甲泼尼龙冲击治疗。
对应用鱼油、血管紧张素转换酶抑制剂的疗效，因缺乏严格对照或随访时间短而难于评价，对已发展至终末期肾衰竭治疗者需行透析治疗，有条件者应行肾移植术，虽部分病例移植肾上可再发IgA沉积，临床上也有镜下血尿伴少量蛋白尿，但一般能维持肾功能。 |
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预后 |
初认为本病预后良好，尽管多次肉眼血尿发作，但仍可保持良好肾功能。近年随追踪时间延长，发现部分患者可进展、恶化直至肾功能不全。例如Levy等对92例患儿随访观察，结果7例发生肾衰竭、9例发生高血压。影响预后的因素有:①年龄:小儿优于成人；②临床表现重度蛋白尿、高血压患者差；③肾组织学上增生明显、有新月体形成者预后较差；④起病后早期干预有可能改善预后。 |
