泌尿道感染

定义

泌尿道感染指病原体侵及泌尿系统而引起的炎症，是小儿时期常见的感染性疾患。
小儿时期UTI与成人者比较有以下几个特点：
1.新生儿、婴幼儿患者临床表现常以全身症状为主，而成人常见的泌尿系局部症状如尿急、尿痛，在婴幼儿常不明显或不被注意，而易于漏诊。
2.较成人更多伴有泌尿系统解剖或功能的异常，如畸形、膀胱输尿管反流等，在诊断和治疗上应予以考虑。
3.年幼儿（尤其是＜5岁者)在发生上尿路感染时可致肾瘢痕形成，其后可发生高血压，甚至影响肾功能。
在泌尿系感染中常应用多个名词来描述不同部位、性质、程度的感染，常用于临床者：
（1)菌尿：指膀胱尿液中存有细菌。一般采用新鲜尿液定量培养菌落计数≥105/ml为有意义的菌尿；若103～105/ml为可疑菌尿；＜103/ml常视为污染。
（2)无症状菌尿:指反复尿培养呈菌尿，但无临床症状。
（3)症状性UTI：指有临床症状者。又常依感染部位分为:上尿路感染（肾盂肾炎)和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎)。在儿科两者有时难于区别。
（4)单纯与复杂性UTI：前者指无泌尿系结构或功能异常的患者所发生的UTI；后者指伴有泌尿系统结构和功能异常时的UTI。
（5)急性与慢性UTI:以6个月为界，＜6个月者称之为急性，＞6个月者称之为慢性。

病因及发病机制

1.病原体 主要是革兰阴性菌感染，以大肠杆菌为主。在首次发作的UTI中80%由之引起。致尿路感染的大肠杆菌借助其P伞与尿路上皮细胞的特异受体结合而黏附于上皮；其荚膜抗原（K抗原)具有抵抗吞噬细胞吞噬，抵抗补体对细菌的直接杀伤和溶解的作用；从而加强在组织内之存活；其菌体抗原（0抗原)产生之内毒素并引起发热和炎症反应。
除大肠杆菌外其他较常见的细菌是变形杆菌、克雷伯杆菌及副大肠杆菌等，少数为粪链球菌和葡萄球菌。
有时由于应用抗生素或机体本身抗菌物质（如补体、抗体、溶菌酶)等的作用，细菌产生变化，即组织中的细菌细胞壁形成障碍，成为球浆体，此称为L型细菌。此时其毒力虽较原菌弱，但可在肾髓质高渗环境下存活，当宿主防御力下降时又可致病，这种L型菌常为慢性尿路感染源之一。
除上述细菌感染外，UTI还可由真菌、衣原体、病毒（如腺病毒)引起。
2.感染途径 上行感染最多见，即致病菌从尿道口侵入。并可经膀胱、输尿管、肾盂甚至达肾实质；其次为血行感染，此多发生于新生儿、婴儿。右结肠肝曲与右肾间有淋巴相通，故肠病变时致病菌还可经淋巴扩散至肾。邻近器官（如阑尾)或组织的病变也可波及尿路。此外还可由于泌尿系器械检查、留置导尿而引起。
3.小儿时期易发生UTI的因素 女婴尿道短。男婴常有包茎或包皮过长；婴儿期使用尿布，尿道口易为粪便污染。小儿时期产生抗体能力差或IgA产生不足也利于细菌侵人。
小儿时期较成人更多有泌尿系梗阻的解剖和功能异常（如膀胱输尿管反流、不稳定膀胱等)，故易发生尿潴留或残余尿，而利于细菌生长。
4.小儿时期UTI易引起肾瘢痕形成，尤当＜5岁发生UTI，上尿路感染时可致肾瘢痕形成，此不仅影响肾的正常生长发育，且其后可致发生高血压，少数还可影响肾功能

临床表现

1.急性UTI时的临床表现因年龄而异
（1)新生儿期：以全身症状为主，发热（或体温不升)、拒乳、苍白、呕吐、腹泻、腹胀、体重不增、黄疸。部分小儿神经系有烦躁、嗜睡，严重者惊厥。此期的UTI多由血行感染而引起，半数伴有败血症。
（2)婴幼儿:仍以全身症状为主，发热、食欲不振、呕吐、腹胀、腹痛等。随年龄增长而显示有尿频、尿急、尿痛；此外可表现有排尿时哭闹、顽固性尿布疹，部分小儿遗尿。
（3)学龄儿童:下尿路感染时尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，有时有终末血尿、遗尿。上尿路感染则还有全身症状发热、寒战、全身不适、腰痛。
2.慢性UTI 病情迁延或反复发作超过6个月。症状轻重不一。轻者无明显症状仅尿检异常，也可间歇发热、苍白、乏力、消瘦、腰痛、贫血、尿浓缩差而夜尿多，还可有血压高、生长缓慢、肾功能减退。此类应注意有无反流或先天尿路结构的异常。
3.上或下尿路感染的鉴别在年幼儿较困难。一般而言上尿路感染时全身症状（发热)，全身炎症反应〔如血沉快、C-反应蛋白阳性〕明显；尿浓缩功能减退，尿酶及尿β2-微球蛋白增加

实验室及其他辅助检查

1.尿液检查 离心尿沉渣镜检白细胞多≥5个/HP，还可见成堆白细胞、白细胞管型。肾实质受累还可有蛋白尿。部分UTI尿中有红细胞。
（1)尿亚硝酸盐检测:含有硝酸盐还原酶的细菌在尿中增殖时，可将尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐，后者与试带中对氨苯砷酸发生重氮反应而显色。大肠杆菌和克雷伯菌感染呈阳性反应；而不含该酶的病原体（如球菌、真菌、支原体等)感染则呈阴性反应。
（2)尿白细胞酯酶的检测：白细胞含有特异的酯酶，可作用于试带之吲哚酚酯产生吲哚，后者与重氮盐发生颜色反应，从而测知尿中有白细胞。当尿中白细胞25/μl，镜下0～4个/HPF时即呈阳性。但应注意尿中大量蛋白先锋霉素Ⅳ或庆大霉素可呈假阴性反应，服用呋喃妥因可呈假阳性反应。
2.尿液细菌学检查 尿培养及菌落计数:清洁中段尿培养，当＞105/ml时可确诊UTI，当＜103/ml为污染。但如多次培养同一菌属也支持UTI，当临床反复UTI而培养阴性时应考虑L型细菌感染，可加做高渗培养。如以耻骨上穿刺留取尿液，则培养阳性即有诊断价值。
以新鲜尿滴于玻片，干燥后行革兰染色，以油镜检菌，当≥1个/HPF也具诊断价值。
3.其他检查
（1)新生儿、婴儿UTI应做血培养。
（2)婴幼儿（尤其是男婴)患者应作以下检查：
1)B型超声检查：以了解肾大小、形态、有无积水、结石、畸形。
2)X线检查:包括腹部平片，静脉肾盂造影、排泄性膀胱尿道造影以了解肾大小，形态、有无尿路梗阻、结石、积水、瘢痕、有无膀胱输尿管反流。
3)核素检查：了解分肾功能，判断尿路梗阻；二巯基琥珀酸扫描对肾瘢痕有诊断价值。
（3)反复或慢性UTI应作有关肾实质损伤的有关检查。

诊断及鉴别诊断

诊断及鉴别诊断
（一)诊断 根据病史、临床表现及实验室检查可作出诊断。凡符合以下两条件者可确诊：
1.中段尿培养，菌落计数＞105/ml
2.离心尿沉渣白细胞多5个/HPF，或有尿路感染症状者。对菌落计数103～105/ml者复查，或做尿液涂片检菌。
应尽可能区分上或下尿路感染:一般而言上尿路感染时尿液中白细胞管型、尿酶增高；尿浓缩功能可减退，并常有炎症的全身性反应如发热、血沉快。C反应蛋白增高、血中前降钙素增高，此外核素扫描等检查也可提供参考。
在小儿时期尤应注意（尤其是反复发生或慢性UTI)，应特别注意检查有无尿路解剖或功能异常，如尿路畸形、梗阻、反流等因素存在。
（二)鉴别诊断
1.急性肾小球肾炎 早期也可有轻度尿路刺激症状，尿中也可除红细胞外检到白细胞，但多伴水肿、高血压及一定程度蛋白尿。
2.肾结核 也常有尿频、尿急、尿痛和脓尿。因肾结核属继发结核，多可检到肺部原发灶，起病缓、常伴慢性结核中毒症状。尿中可检到抗酸杆菌、PPD呈阳性，静脉肾盂造影常显示肾盏破坏性改变等改变。
3.高钙尿症 也可呈尿路刺激征，尿中白细胞、红细胞增多；尿钙检查可鉴别

治疗

1.治疗原则 及时积极控制感染，去除诱因，防止肾瘢痕形成，具体方案依年龄、临床表现、有无尿路结构及功能异常而异。
2.―般治疗 保证足够液量，注意外阴清洁，保持大便通畅。
3.抗菌药物 在选用药物时应注意:①应在投药前行尿细菌培养、菌落计数及药物敏感试验。②留取上述尿液标本后即应及时投药治疗，在药物敏感试验结果获得之前选用药物之原则为:上尿路感染选用血浓度高者，下尿路感染选用尿液浓度高者。不易区别上下尿路时，或婴幼儿、或有全身症状者依上尿路感染原则处理。③有效的抗菌治疗于24小时菌尿应消失，2～3天症状好转，否则提示耐药或为复杂性尿路感染。常用药物如下：
（1)青霉素类:如氨苄青霉素、阿莫西林、可口服或静脉给药。但部分感染耐药。
（2)头孢菌素类:二代或三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟等。抗菌谱广，作用强。长时用应注意菌群失调。
（3)磺胺类:如复方磺胺甲恶唑，轻症和下尿路感染时，此类药物尿中浓度高，用药过程中注意多饮水，必要时服用碳酸氢钠，防药物结晶损伤肾脏。
（4)呋喃妥因:抗菌谱广，对大肠杆菌感染效果好，较少耐药，口服5～10mg／（kg•d)分次服。有时有胃肠反应。小婴儿少用。
一般而言上尿路感染尤其是婴幼儿常两种药物，静脉投药。一般疗程10～14天。反复发作者则于急性症状控制后采用有效药物中之一种，给予小剂量（一般为原量的1/3)每晚睡前1次顿服，每2～3周后换用另一种有效药物，如此数种药物轮换治疗，疗程应用3个月～1年。
4.对有尿路结构或功能异常者给予相应治疗。
5.因易复发，故急期治疗后每月随访，至少3个月。反复发作者，每3个月复查，至少2年