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病案书写规范肿瘤科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

第十四节 肿瘤科病历

一、肿瘤科病历书要求

(一)病史 一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状,如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问,尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况;有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素;了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。

(二)体格检查

1.肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。

2.肿瘤所在部位;对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、

3.区域淋巴结检查,尤其是颈部,腋下、腹股沟部。

4.常见远处转移部位的检查,如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。

(三)检验与特殊检查    除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外,根据病情需要,可采用X线各种造影术(腔道、血管、淋巴、充气等造影)以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。

(高瀚)

二、肿瘤科病历举例

入院记录

张彩芬,女,53岁,已婚,汉族,江苏阜宁县,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991年6月26日入院,当日记录。

患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块,未予重视。此后肿块进行性增大,至今年6月初发现肿块较前明显增大,约核大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊,拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来,患者无外伤史,无午后低热、胸痛咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液,食欲可,睡眠佳,大小便正常。

平素体健,否认传染病、结核病史。按期接种疫苗,否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。

生于原籍,5岁来沪定居,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年,有有色金属烟尘污染史,否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15(4~5)50/(28~30),18岁结婚。生一女,顺产。

父母均已病故。丈夫及女儿健在,否认家族性遗传病史。

体格检查  体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/ min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。发育正常。营养中等,自动体位,神志清,检查合作。全身皮肤无黄染,弹性好,无肝掌及血管蛛,皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及,但左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大者约1.5×1×1cm ,质硬,无触痛,无粘连、融合、边界清,表面欠光滑,可活动,头颅无畸形,无牵拉痛,外耳道无流脓。鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。口唇口角正常,粘膜无溃疡无糜烂,无色素沉着。牙龈无出血、水肿色素斑,压之无溢脓,齿全,龋蚀。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称,无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大,无强结节细震颤。无血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,其余各瓣音区未闻及杂音。A2>P2。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,无压痛及叩击痛,关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在,病理反射未引出。

外科情况  左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起,该处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块,无触痛,表面不光滑。界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿,无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

检验及其他检查  血像WBC7×109/L,N70%,L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。

最后诊断(1991-6-26) 初步诊断
1.乳癌(T2N1M0)左  1.左乳癌(T2N1M0)
2.龋病  2.龋病
3.足癣,双侧  3.足癣,双侧

许人杰/王德成

许人杰

  入院病历

姓名

张彩芬

工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人
性别 住址 上海市新闸路628弄18号
年龄 53岁 入院日期 1991-6-26
婚否 病史采集日期 1991-6-26
籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-6-26
民族 汉族 病情叙述者 本人

主诉  左侧乳房肿块5月。

现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年6月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛腹泻便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。

过去史 平素体健否认肝炎、血吸虫病肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

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