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病案书写规范传染病科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

系统回顾

五官器:1980年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,近两月来有干咳,一周前曾咯铁锈色痰少许。

循环系:无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

消化系:无呕血,黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定。医.学.全.在.线www.med126.com

血液系:无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

神经精神系:无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱史。

运动系:无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。

外伤及手术史:7岁时被人推倒,头皮跌破,出血,缝过三针, 1991年因阑尾炎急性发作,行阑尾切除术。

个人史   幼年生长无锡,12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习,20岁毕业,分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触,有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚,妻体健,3年前顺产1女。

家族史    父亲有长期咳嗽,曾多次咯血,3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛,进食后痛止,常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康,无类似疾病。

体格检查

一般状况   体温37℃,脉搏54/min,呼吸18/min,血压16/10kPa,身高174cm,体重60kg。发育正常,营养中等,自由体位,神志清楚,精神软弱,应答切题,检查合作。

皮肤    全身皮肤轻度黄染,弹性好,未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张,毛发分布均匀。

淋巴结    双侧腹股沟淋巴结3个可触及,直径约1cm,中等硬度,无压痛,与皮肤无粘连,局部皮肤不红肿;其余部位表浅淋巴结不肿大,亦无压痛。

头部

头颅:大小、形态无异常,头发乌头浓密,无 。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处,长约3cm。

眼部:两眼眼裂大小对称,两眼球活动自如结膜轻度黄染,瞳孔双侧等大同圆,对光反应存在,调节反应正常。

耳部:耳廓无畸形,耳屏无压痛,外耳道无溢液,两侧乳突无压痛,双耳听力佳。

鼻部:外观正常,鼻腔通气好,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,各鼻窦区无压痛。

口腔:呼气无恶臭,口唇红润,无发绀,未见疱疹,口角无皲裂,牙齿排列整齐,无缺损或龈蚀;牙龈无渗血、渗浓,无色素沉着。舌质红,舌苔黄腻,伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染,未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧Ⅰº肿大,但无分泌物。咽部无充血水肿,咽部反射及软腭运动正常,悬雍垂居中。

颈部:柔软,两侧对称,未见异常搏动及静脉怒张,气管居中。甲状腺不肿大,无震颤及血管杂音。

胸部 

胸郭:无畸形,双侧对称,运动如常,肋弓角约90º。胸壁无肿块,未见扩张血管。

肺脏    视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

   触诊:语言震颤两侧相等,无摩擦感。

   叩诊:反响正常,肺下界大肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

   听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。

心脏    视诊:未见心尖搏动及心前区膨隆。

触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动,震颤及摩擦感。

   叩诊:左右心界正常,大小如右表锁骨中线距正中线9cm。

右cm 肋间 左cm
2.0 2.5
2.5 4.0
3.0 6.5
  8.5

   听诊:心率54/min,律齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦音。

腹部   视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张及蠕动,脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。   

   触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,异常搏动及波动,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm,剑突下5cm,边缘纯,质中等,表面光滑,触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。

   叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,上下全长12.5 cm:肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大,腹部无过度回响及移动性浊音。

   听诊:肠蠕动音活跃,7~8/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。

外阴及肛门:外生殖器发育正常,无包茎尿道口无分泌物,睾丸不肿大,无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,质韧,压痛轻微。精索无增粗,无结节及静脉曲张,阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门胸膝位6点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。

脊柱及四肢    脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿,畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。

神经系   肢体运动及感觉良好,肱 二头肌腱反射,三头肌腱反射,膝腱跟腱反射,提睾反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验   血像:红细胞4.2×1012/L,血红蛋白140g/L,白细胞计数8.4×109/L,中性57%,淋巴33%,嗜酸10%。

尿:胆红素阳性,尿胆原1:20阳性。

粪:淡黄色,软,镜观无异常。

肝功能:总胆红素51.3µmol/L,直接胆红素42.8µmol/L,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。

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