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病案书写规范传染病科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

1992-3-16   出院记录

患者因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于今年2月12日入院。半年前患急性无黄疸型乙型病毒性肝炎。经水飞蓟宾葡甲胺片等治疗好转。3月前又因阑尾切除术中输血400ml,致使乏力、纳差等症状加重,查抗HCV阳性,考虑为乙型及丙型肝炎病毒重叠感染,经用α-IFN、HGF、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后,病情逐渐好转,现稍感肝区不适、两下肢乏力,余无特殊反应。进食尚可,300g/d,两便正常,睡眠好。体检结膜无黄染,心、肺无特殊,腹平坦、软,肝肋下1.0cm、剑突下4.0cm,质中触痛不明显,脾未扪及。右侧附睾有黄豆大结节1个,无明显压痛,肛门6点处有黄豆大皮瓣1个。复查肝功正常。HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍阳性。今日出院,共住32天。由于肝炎病情刚恢复,肝病以外的其他合并症大多未予处理,待病情进一步巩固后可去有关专科门诊作相应治疗。医学全在 线www.med126.net

出院诊断    ①急性黄疸型丙型病毒性肝炎;②慢性迁延型乙型病毒性肝炎;③肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧;④血吸虫病,慢性;⑤班氏丝虫病;⑥马来丝虫病;⑦肠蛔虫病;⑧前哨痔;⑨足癣,双。

出院时嘱咐    ①出院后继续休息2个月,肝炎门诊随访治疗,复查肝功等;②禁酒2年以上;③待肝炎病情进一步巩固稳定后,考虑对血吸虫病及肺吸虫病等进行治疗。

赵英

三、传染病科病历兴趣例(二)

入院记录

徐建初,男性,43岁,已婚,浙江宁波籍,汉族,住上海市浙江路10号,现任金山石化总厂二分厂机械工。因寒战、发热3天,伴胸痛,咳嗽,于1991年8月19日急诊入院。

患者于8月16日浴后着凉,次晨感畏寒、战慄、发热,伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛,无鼻塞、流涕。该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊。体温400C ,体检咽峡稍充血,两下肺可闻湿罗音,余无明显异常。查血像WBc15×109/L,N90%核左移,L10%,血沉300mm/h,尿蛋白+,RBC2-5/HP,X线胸片中下部有斑片状浸润阴影,经用青霉素治疗,留急诊室观察,24h体温不降,以发热待查,呼吸道感染收治入院。

有慢性咳嗽史15年,每年冬季明显,近两年有加重趋势,去年住院诊断慢性支气管炎肺气肿,幼年曾患“麻疹”、“流腮”,8年前左下肢曾有“流火”发作。去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。经住市传染病医院治疗3月,痊愈出院,继续休息2月后上班,本次病前已恢复正常工作。无伤寒病史。过去按时预防接种,今春迄今因肝炎免除各种预防接种,上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。无食前洗手习惯,生于宁波,18岁来上海。家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人,均健康。

体格检查   T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。一般情况尚好,急性热病容,神志清,皮肤未见黄染、皮疹及出血点,颌下及腹股沟淋巴结可触及,约黄豆大数粒,质中,无触痛,可移动。头颅及五官无畸形,睑结膜有轻度充血及乳头增生,结膜无黄染,∣6牙后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑,牙龈无肿胀、溢脓,鼻窦区无压痛,咽部充血,扁桃体Ⅰ0肿大,无脓性分泌物。心界不扩大,心律齐,心率94/min,心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。两肺呼吸运动减少,两肺反响增强,呼吸音减弱,两下肺可闻湿罗音,腹平软,未扪及包块。肝肋下恰及,质软,无触痛,脾未触及。脊柱与四肢关节运动无特殊,肋脊角无叩痛,双足趾间有落屑性皮损,肛缘6点处有黄豆大紫蓝色柔软突出物1个。左侧精索有花生粒大结节一个,伴轻度压痛,余无特殊。神经系反射正常,未引出病理性反射。

检验及其他检查    血像:WBC14.8×109/L,N88%,L12%,RBC4×1012/L,Hb125g/L.大便黄软,无粘液及脓血,镜检有受精蛔虫卵1-2/LP,尿液略黄,尿二胆O,糖O,蛋白(+),RBC1-3/LP。胸片双侧中下部有斑点状浸润阴影。

最后诊断(1991-8-27) 初步诊断
1.军团菌病,肺炎型    1.细菌性肺炎  
2.慢性支气管炎,并发支气管肺气肿 2.慢性支气管炎并发支气管肺炎阻塞性肺气肿
3.班氏丝虫病 3.肠道蛔虫症  
4.肠道蛔虫病 4.精索肉芽种,丝虫性?左侧
5.外痔 5.外痔  
6.沙眼,双,Ⅱ 6.沙眼,双,Ⅱ  
7.龋病 7.足癣,双
8.足癣,双   8.龋病

费雪汀费雪汀/雷习登

  入院病历

姓名

徐建初

工作单位、职别

金山石化总机械工

性别

地址

上海市浙江路10号

年龄

43岁

入院日期

1991-8-19

婚否

病史采取日期

1991-8-19

籍贯

浙江省宁波市

病史记录日期

1991-8-19

民族

病情陈述者

患者本人

主诉  寒战、发热3天

现病史  患者于8月16日洗澡时着凉,次晨畏寒,继而寒战,发热,去厂医务室测体温38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽,痰粘、不易咯出,呈白色,偶见少许血丝,稍感咽痛,无鼻塞流涕,晚间腹泻,解水样便3次,便前腹痛,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊,测体温40℃,体检咽峡稍充血,两下肺可闻湿罗音,查血像WBC15×109/L,N90%,L10%,核左移,血沉30mm/h,尿蛋白+,红细胞2-5/HP,X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影,以呼吸道感染,用青霉素与链霉素联合治疗。急诊室留观24h,体温未见下降,收容入院。

过去史  有慢性咳嗽史15年,每年冬季明显,近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染,肺气肿。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”,8年前左下肢曾有“流火”发作,去冬12月曾患急性黄疸型肝炎,经住市传染医院治疗3月,痊愈出院。继续休息2月后上班,病前已恢复正常工作。无伤寒病史,过去按时预防注射。

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