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09实践技能考试病例分析试题:休克
来源:医学全在线 更新:2009/6/21 字体:
休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。目前通常把休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克五类。
  
  病理生理
  1.微循环改变
 
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  2.代谢变化
  (1)能量代谢异常:无氧糖酵解过程为获得能量的主要途径,导致机体能量极度缺乏,乳酸盐不断增加。
  (2)代谢性酸中毒:重度酸中毒(pH<7.2)可致心率减慢,血管扩张,心排出量降低,呼吸加深、加快,意识障碍等。医.学.全.在线.网.站.提供
  (3)细胞膜功能障碍,离子泵功能障碍,导致血钠降低,血钾升高。
  (4)线粒体功能障碍,细胞呼吸功能、代谢功能严重受损。
  3.内脏器官的继发性损害
  (1)肺:表现为进行性呼吸困难,即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
  (2)肾:滤过尿量减少,肾皮质肾小管发生缺血坏死,引起急性肾衰竭,表现为少尿或无尿。
  (3)心:除心源性休克外,其他类型的休克一般早期无心功能异常。但休克加重后,冠脉血流量明显减少,继而引起心肌损害,心肌局灶性坏死。
  (4)脑:休克进展后最终会导致脑灌注压和脑血流量下降,导致脑缺氧。
  (5)胃肠道:胃肠道严重缺血、缺氧可使粘膜糜烂、出血。正常肠道屏障功能遭破坏可发生细菌和/或内毒素易位。
  (6)肝:缺血、缺氧和血流瘀滞的情况下,肝细胞受损明显,可发生内毒素血症。
  
  临床表现

分期 程度 神志 口渴 皮肤黏膜 脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失血量
色泽 温度
休克代偿期 轻度 神志清楚,伴有痛苦表情,精神紧张 口渴 开始苍白 正常或发凉 100次/分一下,尚有力 收缩压正常或稍升高,舒张压增高,脉压缩小 正常 正常 20%以下(800ml以下)
休克抑制期 中度 神志尚清楚,表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100~120次/分 收缩压为90~70mmHg脉压小 表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓 尿少 20%~40%(800~1600ml)
重度 意识模糊,甚至昏迷 非常口渴,可能无主诉 显著苍白,肢端青紫 厥冷(肢端更明显) 速而细弱,或摸不清 收缩压在70mmHg以下或测不到 毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷 尿少或无尿 40%以上(1600ml以上)
  
  特殊监测
  1.中心静脉压(CVP):正常值为0.49~0.98kPa(5~10cmH2O)。CVP<0.49kPa(5cmH2O),表示血容量不足;>1.47kPa(15cmH2O),提示心功能不全或肺循环阻力增高;>1.96kPa(20cmH2O),表示存在充血性心力衰竭
  2.肺毛细血管楔压(PCWP):PCWP正常值为0.8~2kPa(6~15mmHg)。若低于正常值,提示血容量不足;若高于正常,提示肺循环阻力增高,如水肿
  3.心排出量(CO)和心脏指数(CI):CO为每搏排出量与心率的乘积,成人CO正常值为4~6L/min。单位体表面积的CO称CI,正常值为2.5~3.5L/(min·m2).休克时,CO值可有不同程度的降低。
  4.动脉血气分析:PaO2正常值80~100mmHg,PaCO2正常值36~44mmHg。
  5.动脉血乳酸盐测定:正常值1~1.5mmol/L。乳酸盐值越高,预后越差。
  
  治疗原则
  1.一般紧急治疗:采取头和躯干抬高20°~30°并下肢抬高15°~20°体位,以增加回心血量。及早建立静脉通路,早期吸氧,维持体温等。医学.全在线www.med126.com
  2.补充血容量
  3.积极处理原发病
  4.纠正酸碱平衡失调
  5.血管活性药物的应用:常用药物有①多巴胺;②多巴酚丁胺;③去甲肾上腺素。主要的强心药是强心甙,如西地兰。血管活性药物的应用应该是在扩容治疗的基础上,不宜单独使用。
  6.治疗DIC。
  7.适当应用糖皮质激素。
  
  题例
  病例:
  病历摘要:患者,男性,65岁,退休工人,因胸痛、胸闷、气短8小时来诊。
  患者8小时前凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短,同时伴有乏力、全身大汗、心悸,持续1小时余不缓解,就诊外院急诊科,考虑:急性上呼吸道感染,予以抗感染治疗(具体不详),症状未改善。一小时前上述症状再次加重,伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷,故来我院急诊科。
  既往史:诊断高血压10年,平时不规律服用复方降压片,最高血压180/110mmHg,未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史:吸烟20支/天,30年,否认药物过敏史。家族史:父亲60岁猝死,病因不详。
  查体:T35.8℃,P116次/分,R22次/分,BP 80/50mmHg。痛苦面容,反应稍差,皮肤巩膜无黄染,脉搏细速,颈静脉充盈,双肺少量细湿啰音,心界无明显扩大,心音低钝,双下肢无水肿。
  辅助检查:心电图提示:窦性心动过速,Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2~0.4mV,I、aVL、ST段下移0.05~0.2mV。
  分析步骤:
  1.诊断和诊断依据:
  初步诊断:冠状动脉性心脏病
  急性下壁心肌梗死
  心源性休克
  心界不大
  心律失常——窦性心动过速
  心功能Ⅳ级(Killip分级)
  高血压病(3级,极高危)  
  诊断依据:
  (1)老年男性,急性病程。
  (2)患者睡眠中突发胸骨后疼痛,胸闷,气短伴乏力,大汗,持续>半小时不缓解。
  (3)既往高血压病史10年,未规律控制,血压最高180/110mmHg。吸烟20支/天,30年。有猝死家族史。医学全在线www.med126.com
  (4)查体P116次/分,BP 80/50mmHg。痛苦面容,反应稍差,脉搏细速,颈静脉充盈,双肺少量细湿啰音,心音低钝。
  (5)辅助检查ECG示窦性心动过速,急性下壁心肌梗死。
  2.鉴别诊断
  (1)肺栓塞:多有手术,外伤,长期卧床,深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。心电图可无特异性表现,亦可出现SⅠQⅢTⅢ,Dimmer阴性可除外。
  (2)主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
  (3)急性心包炎:与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音。全身症状较轻,心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置。
  3.进一步检查:
  (1)血、尿常规,肝肾功,电解质,血糖,血脂等一般检查。
  (2)心肌血清标志物:cTnT,cTnI,CK,CK-MB等。
  (3)复查ECG动态变化。
  (4)血气分析。
  (5)Swan-Ganz导管监测CVP、PCWP、CO、CI等监测心脏血流动力学情况。
  (6)凝血,术前免疫,胸片等术前准备。
  (7)冠状动脉造影。
  (8)超声心动。
  4.治疗原则
  (1)患者血压明显下降,血流动力学不稳定,可用主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环。
  (2)急诊PCI术再灌注治疗。
  (3)药物治疗:①估计血容量不足者,补充血容量。②补充血容量血压仍不升者可考虑使用升压药。③经上述治疗血压仍不升,心排血量低,周围血管显著收缩致四肢厥冷伴有发绀者,可酌情使用血管扩张剂。
  (4)其他:如纠正酸中毒,避免脑缺血,保护肾功能等。

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