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2012年度湖北省医学高级专业技术资格妇产科专业考试试题(二)
更新:2011/10/8 字体:

 2012年度湖北省医学高级专业技术资格妇产科专业考试试题(二)

患者,女性,32岁,因“葡萄胎清宫术后不规则阴道流血3月余”,于2006年7月6日入院。患者于2006年4月2日在我院确诊“葡萄胎”行清宫术,术后未能定期随访,持续少量阴道流血至今,来院就诊。体格检查:T36.8℃,P77次/分,R 20次/分,BP100/70mmHg,心肺听诊未发现异常。腹部平软,肝脾肋下未及。妇科检查:外阴发育正常;阴道通畅;宫颈光滑;子宫前位,医.学全在线提供www.med126.com稍大,质软,无压痛;双侧附件区可触及直径5cm囊性包块,活动可,无压痛。盆腔B超:子宫10×6×4cm大小,后壁肌层回声欠均匀,一大小4×3cm蜂窝状声像病灶,血流丰富,宫内膜厚7mm,双侧附件区见5*6cm液性暗区,界清,透声可血HCG 5000mIU/ml。
◆该患最可能的诊断是什么?
◆还应该做那些检查帮助诊断?
◆最合适的治疗原则是什么?
病历 1答案:侵蚀性葡萄胎
◆ 诊断:侵蚀性葡萄胎 。
根据病史首先考虑是妊娠滋养细胞疾病。患者为葡萄胎清宫术后,持续阴道流血,伴血HCG 5000mIU/ml,首先应排除葡萄胎组织宫内残留及再次妊娠可能,如排除了上述情况,则可诊断侵蚀性葡萄胎。盆腔B超子宫后壁肌层一大小4×3cm蜂窝状声像病灶,血流丰富,宫内膜厚7mm,双侧附件区见5*6cm囊性占位。为原发灶的表现,无转移灶表现,可初步确定侵蚀性葡萄胎诊断。
◆ 辅助检查  胸片检查、血常规,必要时作诊刮协助诊断。子宫切除病检是最终确诊的金标准,但如今滋养细胞肿瘤的治疗首选化疗,已很少行子宫切除术,而且治疗效果确切。医学全在线www.med126.com
◆治疗原则  首选化疗,手术为辅。
临床思维:侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部,少数转移至子宫外(主要部位肺、阴道),因具恶性肿瘤行为而命名。来自于良性葡萄胎,多数在葡萄胎清除后6月内发生。
侵蚀性葡萄胎病理特点  大体:可见水泡状物或血块。镜检:葡萄状组织侵入子宫肌层,有绒毛结构、滋养细胞过度增生及不典型增生程度不等,具有过度的侵蚀能力。仅凭借诊刮不能确定是否侵及子宫肌层,需子宫切除标本确定诊断。
临床表现分为原发灶及转移灶的表现:1、原发灶的表现:(1)阴道不规则流血;(2)子宫复旧延迟,黄素化囊肿持续存在;(3)腹痛 一般无腹痛,癌侵及子宫壁或癌组织破溃或转移灶破溃可发生急性腹痛;(4)假孕症状 表现为乳房增大,乳头及乳晕着色,外阴阴道着色,生殖道质地极软。2、转移灶的表现::
(1)肺转移:最常见。表现为咳嗽、血痰、反复咯血、肺不张胸痛血胸肺动脉高压及呼吸循环功能障碍(急性肺栓塞);(2)阴道转移:转移灶常位于阴道前壁,呈紫兰色结节,破溃后大量出血;(3)肝转移:表现为上腹部或肝区疼痛,常同时有肺及阴道转移;(4)脑转移: 预后凶险,为主要的致死原因。 分三期:a.瘤栓期:表现为一过性症状如猝然跌倒,失明、失语b.脑瘤期:患者出现头痛呕吐抽搐、偏瘫以至昏迷c.脑疝期:颅内压进一步增加,易致死。
    滋养细胞肿瘤对化疗具有高度敏感性。侵蚀性葡萄胎化疗几乎已代替了手术,但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面占有重要地位。常用药物:5-医学.全在线www.med126.comFu、Act-D、MTX、CTX、VcR、Vp-16、DDP。停药指征:症状体征消失,HCG每周测定一次连续3次在正常范围,再巩固2-3疗程,随诊5年无复发者为治愈。手术适用于那些患者,病变在子宫,化疗无效者,手术范围:次广泛子宫切除+卵巢动脉、静脉高位结扎术,主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫,以保留生育功能;必须切除子宫时,仍应保留卵巢。

 

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