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2012年度广东省卫生副高级主任医师职称普通内科专业复习资料(三)
更新:2011/11/7 字体:

2012年度广东省卫生副高级主任医师职称普通内科专业复习资料(三)


第九章  甲状腺功能亢进症


【病理】
甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生,呈高柱状或立方状,滤泡腔内的胶质减少或消失,滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润。这些淋巴细胞的构成特点是以T细胞为主,伴少数的B细胞和浆细胞。医学全在,线www.med126.comGraves眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸润,纤维组织增生,大量黏多糖和糖胺聚糖(glycosaminoglycan,GAG)沉积,透明质酸增多,淋巴细胞和浆细胞浸润,同时眼肌纤维增粗,纹理模糊,肌纤维透明变性、断裂和破坏。胫前黏液性水肿者局部可见黏蛋白样透明质酸沉积,肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。
【临床表现】
(一)甲状腺毒症表现
1.高代谢综合征  甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
2.精神神经系统  多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退,手和眼睑震颤
3.心血管系统  心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低,脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时,出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见,偶见房室传导阻滞。医.学全在线提供www.med126.com
4.消化系统  稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常,偶有黄疸
5.肌肉骨骼系统  主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪(thyrotoxic periodic paralysis,TPP)。TPP在20~40岁亚洲男性好发,发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等,病变主要累及下肢,有低钾血症。TPP病程呈自限性,甲亢控制后可以自愈。医.学全在线提供www.med126.com少数患者发生甲亢性肌病,肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有1%GD伴发重症肌无力,该病和GD同属自身免疫病。
6.造血系统  循环血淋巴细胞比例增加,单核细胞增加,但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜
7.生殖系统  女性月经减少或闭经。男性阳痿,偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。
(二)甲状腺肿
大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性,质地不等,无压痛。甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音。医学全在线www.med126.com少数病例甲状腺可以不肿大。
(三)眼征
GD的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性眼征,发生在Graves眼病(近年来称为Graves眶病,Graves orbitopathy),病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现:①轻度突眼:突眼度19~20mm;②Stellwag征:瞬目减少,炯炯发亮;医学全在线www.med126.com③上睑挛缩,睑裂增宽;④von Graefe征:双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,显现白色巩膜;医学全在线www.med126.com⑤Joffroy征:眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;匿)Mobius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。浸润性眼征见本章下述。
【特殊的临床表现和类型】
(一)甲状腺危象(thyroid crisis)
也称甲亢危象,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有:高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐腹泻,严重患者可有心衰,休克昏迷等。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%以上。
(二)甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease)
甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致,而是由于心脏高排出量后失代偿引起,称为“高排出量型心力衰竭”,常随甲亢控制,心功能恢复。另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭,多发生在老年患者,此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中10%~15%发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时,30%~50%与心房纤颤并存。
(三)淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)
多见于老年患者。起病隐袭,高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等,70%患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤,因心房颤动被误诊为冠心病,所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。
(四)T3型甲状腺毒症(T3 toxicosis)
由于甲状腺功能亢进时,产生T3和T4的比例失调,T3产生量显著多于T4所致。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的12%为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查T T4、FT4正常,TT4、FT3升高,TSH减低,131I摄取率增加。


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