申报人姓名

性别

出生年月

现工作岗位

行政职务

现任专业技术职务、时间

申报专业技术职务

取得执业
资格时间

年度考核情况

2012年度考核情况

2013年度考核情况

2014年度考核情况

2015年度考核情况

2016年度考核情况

临床评价要素

从事本专业临床工作时间

2012年

周

临床医师甲级病案
%

2012年

%

临床检验的确诊符合率

2012年

%

从事临床一线护理天数

2012年

值晚
夜班
天数

2012年

2013年

周

2013年

%

2013年

%

2013年

2013年

2014年

周

2014年

%

2014年

%

2014年

2014年

2015年

周

2015年

%

2015年

%

2015年

2015年

2016年

周

2016年

%

2016年

%

2016年

2016年

单位综合考核
水平评价：

优

良

任现职期间
担任病房主治
医师时间

门（急)诊工作天数

任现职期间承担的手术最高级别和次数

任现职期间主持、参与疑难病例讨论次数

任现职期间主持、参与危重病人抢救次数

任现职期间完成检验项目数

任现职期间完成
特殊检查人数

任现职期间参与
会诊次数

所在医疗团队的带头人职称

正高

副高

申报人在医疗团队中所处位置、作用

所在医疗团队收治病人数、投诉情况及
赔偿率

申报人在任现职期间有无工作责任事故或医疗事故

申报人在工作责任事故或医疗事故中所承担的责任

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任现职期间带教情况

任现职期间
到基层指导、
服务时间

优
先
事
项

工作环境：乡镇 社区 山区 精神卫生中心

工作岗位：急诊 ICU 儿科 产科 120急救中心 是否长期值晚夜班

特殊任务：支边：时间 期限 ；援藏：时间 期限 ；援疆：时间 期限 ；援外：时间 期限

所在单位医疗管理部门审核、盖章

经办人签名：

所在单位人事部门审核、盖章

经办人签名：

县（市)卫生主管部门或市直卫生主管部门审核意见（盖章)

审核人签名：

省直卫生主管部门单位审核意见（盖章)

审核人签名：