申报人姓名

性别

出生年月

现工作岗位

行政职务

现任专业技术职务、时间

申报专业技术职务

取得执业
资格时间

年度考核情况

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

每年从事本
专业工作时间

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

专业工作评价要素

任现职期间
担任病房主治
医师时间

门诊工作天数

急诊工作
天数

值夜班天数

任现职期间承担的手术最高级别和次数

任现职期间主持、参与疑难病例讨论次数

任现职期间主持、参与危重病人抢救次数

任现职期间从事检验项目及项目数

任现职期间参与
院内会诊次数

任现职期间参与
院外会诊次数

申报人在任现职期间有无工作责任事故或医疗事故

申报人在工作责任事故或医疗事故中所承担的责任

任现职期间带教情况

优
先
事
项

工作环境： 乡镇 社区 时间 期限

特殊任务：：援藏： 时间 期限 ；援疆： 时间 期限 ；援外： 时间 期限

所在单位医疗管理部门审核、盖章

经办人签名：

所在单位人事部门审核、盖章

经办人签名：

区卫生计生主管部门或市直卫生计生主管部门审核意见（盖章)

审核人签名：