姓名

性别

民族

身份证号码

联系方式（手机)

申请人员类别
（选择其中一项)

师承学习人员□
多年实践人员□
取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员□
在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员□
在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员□

长期临床实践所在的县（市、区)

使用的中医药技术方法

申报治疗疾病名称

工作单位或住址

申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。
（一)师承学习人员应提交以下材料：
1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员)医师资格考核申请表》□
3.本人有效身份证明□
4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件)□
5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件)□
6.经公证处公证的跟师学习合同（跟师时间自跟师合同签订之日起计算)□
7.连续跟师学习中医满五年的证明材料（学习笔记、临床实践记录等)□
8.指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论等□
（二)多年实践人员应提交以下材料：
1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员)医师资格考核申请表》□
3.本人有效身份证明□
4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件)□
5.医术渊源的相关证明材料□
6.长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术
实践活动满五年证明□
7.至少十名患者的推荐证明等□
注：从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。
（三)取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员应提交以下材料：
1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员)医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交)□
3.本人有效身份证明□
4.本人《乡村医生执业证书》原件和复印件（验原件交复印件)□
（四)在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员应提交以下材料：
1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员)医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交)□
3.本人有效身份证明□
4.《传统医学师承出师证》原件和复印件（验原件交复印件)□
5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件)□
6.在继续跟师学习满两年的证明材料（学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供书面证明等)□
（五)在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料：
1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员)医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交)□
3.本人有效身份证明□
4.本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件（验原件交复印件)□
（六)在本省已经取得《执业助理医师》的人员应提交以下材料：
1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员)医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交)□
3.本人有效身份证明□
4.本人《执业助理医师》原件和复印件（验原件交复印件)□