• （六）肾区叩击痛
• 方法：患者采取坐位或侧卧位，医师用左手拿平放在其脊肋角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。
• 意义：正常时脊肋角处无叩击痛，当有肾炎、肾孟肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。
• （七）膀胱叩诊
• 方法：以脐为中心，用间接叩诊法由上向下呈放射状叩诊，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区，且弧顶向上凸出。排尿或导尿后重复上述检查。
• 意义：排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潞留所致膀胱增大。
（八）移动性浊音（shifting dulIness）
• 1、方法：先让患者仰卧，以间接叩诊法沿脐水平线分别向两侧叩诊，腹中部由于肠管内有气体而浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。扳指压在鼓音与浊音交界处不动，嘱患者向左侧卧，左侧腹部呈更大范围的浊音，而在上面的右侧腹部转为鼓音，再向右侧卧时，左侧腹转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。
• 2、意义
• ：A、发现腹腔积液的重要方法，
• B、腹腔内有较多的液体（1000ml以上）存留时，因重力关系。
• C、如果腹水量少，用以上方法不能查出时，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。。

• 3、注意：
• A．肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位的移动，出现“移动性浊音”，但其常伴有肠梗阻的征象。
• B．巨大的卵巢囊肿，腹部可出现大面积浊音，但其浊音非移动性，鉴别点如下：
• a .卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；
• b.卵巢囊肿的浊音不呈移动性；
• c.尺压试验（ruler pressing test），当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压。如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传至硬尺，使尺发生节奏性跳动；如为腹水，则硬尺无此种跳动。
腹水与巨大的卵巢囊肿的鉴别
第五节  腹部听诊
• 一、腹部听诊内容：
• 1、肠鸣音；
• 2、血管杂音；
• 3、摩擦音；
• 4、搔弹音；
• 5、震水音
• 6、胎心音（孕5个月以上）。
二、腹部听诊的方法和临床意义
• （一）肠鸣音（borhorygmus）
• 方法：听诊器体件置于腹壁，多部位，持续一定时间听诊，听到一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。
• 意义：
• 1、正常情况—肠鸣音4～5次/分，其声响和音调变异较大，只有靠检查者的经验来到定是否正常。
• 2、肠鸣音活跃—肠蠕动增强，肠畅音10次/分以上，音调不高亢，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；
• 3、肠鸣音亢进—次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声或金属音，见于机械性肠梗阻。
• 4、肠鸣音减弱—肠鸣音数分钟才听到1次，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力低下等。
• 5、肠鸣音消失—持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

• （二）血管杂音
• 方法：同肠鸣音听诊方法，注意排除肠鸣音的干扰。
• 意义：
• 1、动脉性杂音：
• 中腹部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄
• 收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉狭窄。
• 左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音
• 2、静脉性杂音：静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。
（ 三）摩擦音
• 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，重时触诊亦有摩擦感。
（四）搔弹音（scratch sound）
        在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水，还可以用来测定扩张的胃界。
• 1、肝下缘测定：当肝下缘触诊不清楚时，可用搔弹法协助定界。取仰卧位，医生以左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上，右手指沿右锁骨中线自脐向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝表面时，声音明显增强而近耳。此法常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者，也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。
• 2、微量腹水的测定（水坑征）：患者取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区。将膜式听诊器体件贴于此处腹壁，医师以手指在一侧腹壁轻弹，听其声响。然后将体件向对侧腹部移动，继经轻弹，如声音突然变响此时体件所在处即为腹水边缘。用此法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。

（五）振水音（succussion splash）—胃内积气、积液
• 1、定义：胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。
• 2、方法：患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部（或将听诊器膜式体件置于上腹部），同时以冲击触诊法振动胃部（或摇动病人上腹部），即可听到气、液撞击的声音。
• 3、意义：正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
第六节腹部常见病变的主要症状和体征
• 一、消化性溃疡
• 症状
– 1、腹痛：慢性、周期性、高度节律性上腹部隐痛。
– 2、常有返酸、暖气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。
• 体征
– 1、溃疡活动期时，上腹部常有压痛点，与疼痛部位一致。并可在背部第10～12胸椎段有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧，缓解期则不明显。
– 2、后壁溃疡穿空时可有明显背部压痛，出血时可见皮肤及结膜苍白。

• 二、消化性溃疡并发症
• （一）、上消化道出血：胃、十二指肠溃疡最常见的并发症。
• 症状：
– 1、消化性溃疡症状；
– 2、呕血和黑便；
– 3、失血性休克的症状，头昏，心慌，甚至昏厥。
• 体征：
– 1、失血性休克的体征，血压下降、脉搏加快，皮肤黏膜苍白，四肢厥冷，冷汗，神志不清；    
– 2、消化性溃疡的体征常常减轻。

• （二）、溃疡穿孔
• 症状：
– 1、消化性溃疡症状明显加重；
– 2、剧烈腹痛
– 3、疼痛休克的症状，头昏，心慌；
• 体征：
– 1、疼痛休克的体征，血压下降、脉搏加快，四肢厥冷，冷汗，；
– 2、消化性溃疡的体征常被掩盖；
– 3、急性腹膜炎体征；
• 视诊—腹式呼吸减弱，
• 触诊—全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张；
• 叩诊—肝浊音界消失，可有移动性浊音；
• 听诊—肠鸣音减弱。

• （三）、幽门梗阻
• 症状：
– 1、消化性溃疡症状明显加重；
– 2、上腹饱胀感，反复发作呕吐。呕吐物隔餐食物，酸臭，呕吐后腹胀缓解；
– 3、全身表现脱水及消瘦
• 体征：
– 1、全身表现脱水体征，血压下降、脉搏加快，皮肤弹性差；
– 2、消化性溃疡的体征常加重；
– 3、幽门梗阻体征
• 视诊—胃型及胃蠕动波，
• 触诊—上腹压痛，；
• 听诊—上腹部震水音

• （四）．胃溃疡癌变：
• 症状：
– 1、消化性溃疡症状腹痛节律改变，加重，；
– 2、食欲下降、消瘦明显
• 体征：
– 1、消化性溃疡的体征常加重；
– 2、上腹部包块体征；
• 视诊—上腹部局限性隆起，可有腹部凹陷，
• 触诊—上腹可触及3×3×3厘米3圆形包块，，表面光滑，质地中等，边界清楚，有压痛，可随呼吸上下活动，不能推动，无搏动；

• 三、肝硬化
• 症状：
• 1、起病隐匿，进展缓慢，
• 2、肝功能减退症状，消化不良、乏力、消瘦、发热、性欲减退，皮肤粘膜出血；
• 3、门静脉高压症状，左上腹胀痛，腹胀、腹部膨隆、皮肤粘膜出血；
• 体征
• 1、肝功能减退体征，
• A、慢性肝病面容（面色灰暗，缺少光泽，面部毛细血管扩张）、
• B、皮肤、巩膜黄疸，
• C、面部、颈部、上肢、胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣（spider）
• D、手掌大、小鱼际及末端指腹发红称为肝掌（liver pa1ms），
• E、男性患者乳房发育、压痛，女性闭经。

• 2、腹部体征
• A、视诊—腹部膨隆，呈蛙状腹，腹式呼吸减弱，腹壁静脉曲张，血流方向，上腹壁向上，下腹壁向下；
• B、触诊—腹壁紧张度增加，有压痛，肝脏于剑突下3厘米可触及，质硬，表面不光滑，结节感，边缘整齐、锐利，有压痛，脾脏肋缘下4厘米可触及，质地中等；
• C、叩诊—肝浊音区变小，肝区有叩击痛，脾上界于左锁骨中线第7肋间，有移动性浊音和液波震颤，
• D、听诊—肠鸣音减弱或加快；

小    结
•     通过3小时的课堂教学，讲解了腹部查体的内容、检查方法及其临床意义，要求学员掌握要求学员掌握腹部体表标志的选取；掌握腹部分区法（四分法和九分法）及其各区内所包含的脏器；掌握腹部查体的顺序、具体内容和方法，要求学员了解腹部触诊的注意事项和技巧。

• 复习思考题
• 1、简述腹部查体的内容。
• 2、分别简述急性腹膜炎、肠梗阻、上腹部包块的临床体征。

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