（三)回顾性队列研究

　　回顾性队列研究的研究对象是根据其在过去某时点的特征或暴露情况而入选并分组的，然后从已有的记录中追溯从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内，每一成员的死亡或发病情况。这工作，性质上相当于从过去某时点开始的前瞻性队列研究的随访，但实际做的是在现在调查过去的既成事实，这时暴露与疾病或死亡均已成事实，而前瞻性队列研究的随访则是查寻在过程中新出现的病例或死亡及其死因。

　　回顾性队列研究与前瞻性队列研究相比；人力、物力可以大为节省，特别是因为研究开始时所研究的疾病已经发生，所以无须多年随访等待。但进行回顾性队列研究的先决条件是存在在每个成员的完整翔实的暴露记录，这样才能正确划分暴露组与非暴露组，还要存在完整翔实的每个成员的疾病或死亡记录，这样才能查清每一成员的转归。

表4-13 巩固男医生按死因、吸烟类别和每日吸卷烟
支数分组的年（标化)死亡率（1/10万)（随访20年)

　　*最后一次调查结果 （Doll与Peto，1976)

　　1.队列选择　选择的队列应有许多人暴露于研究因子而且是大剂量的暴露。这样，发病数或死亡数才易于超常而被查出来。其次，应有各成员暴露水平的比较正确的记录。在选择暴露队列时还应考虑是否有可能选择一个适当的未暴露的比较组。但调查一个未暴露的队列要消耗大量人力、物力和时间，所以对职业性暴露的回顾性队列研究通常采用全人群的发病率或死亡率作为比较的基准。

　　2.暴露的测量　比前瞻性的更困难。通常只能根据工作岗位作粗略分组，再结合从业时间，对暴露剂量作一些估计。

　　3.观察终点　可选择发病或死亡。因为队列通常是一个有特殊暴露（主要是职业性暴露，其次是医药)的人群，所以须把他们的发病率或死亡率与全人群的率作比较。但因有全人群发病率资料可利用的病种与地方均很少，而有死亡率资料可资利用的病种和地方要多得多，所以多数研究选择死亡为终点。这样，只须调查队列成员的死因。但应注意应是全死因调查而不是只选择调查几种死因。

　　4.终点（结局)的监测　唯一信息来源常为死亡报告卡。但填写的死因不一定正确，应尽可能加以核实。在建立了癌症登记的地方，可以获得癌症发病和死亡的信息。如果结局错定或未能追踪的人数过多，将对结果产生严重影响。

　　5.混淆因子的测定　对一些重要的混淆因子，历史材料中常无记录。例如吸烟和多种暴露与疾病有关，但个人健康档案上常无记录。补救的办法是对尚存活的病例及一些对照努力作一番调查，以期获得缺失的信息，或对尚存的成员抽样调查。有些回顾性队列研究就是因为缺乏信息不能控制混淆因子，所以得不出明确的结论。

　　6.追踪　这是主要的现场工作，以查阅、摘录档案记录为主，以少量访问调查为辅。应尽可能查清成员的结局（发病、死亡或健在)，减少下落不明者的数目。

　　7.结果分析　计算暴露组的死亡率或发病率与非暴露组的比较，或与全人群的率比较。选作比较标准的率应在时间上和地理上与队列观察时期及所在地尽可能接近。常通过计算标准化死亡比（SMR)或标准化发病比（SIR)加以比较。

SMR＝100×∑a_j / ∑E（a_j)＝100×观察数/期望数

（式4-12)

　　式中，a_j=j年龄组实际死亡数。

　　E（a_j)=j年龄组预期死亡数=该年龄组人口数×标准人群中同年龄死亡率（即，该年龄组某病死亡数/同年龄组人口数)。式中的死亡数、死亡率用发病数、发病率代替时，即得标准化发病比或标准化率比（standardized incidence ratio或standardized rate ratio)。

　　SMR<100，说明实际死亡数少于预期数。SMR>100，说明实际死亡数多于预期死亡数，差别达显著水平时，提示暴露可能是危险因子。SMR也可不乘100，直接用比值表示。

　　两个SMR可计算率比，即相对危险度；两个SMR的差异是否显著，可用x²检验。通过比较可说明一个队列内何种死因危害较大。但应注意用不同标准率算得的SMR不能互相比较，即使是根据同一标准人群死亡率算得的SMR，也只有在各队列的年龄构成近似时，才具可比性。

　　称为“标准化”是因为年龄和时间作为混淆因子已通过间接标准化而被控制（间接标化法：先算出SMR，再以标准人群的粗死亡率或发病率乘以SMR即得间接标化率)。

　　回顾性队列研究实例 ：

　　1.苯胺类染料引起膀胱癌的研究：从上世纪末起即有人怀疑苯胺类染料可能引起染料厂工人的膀胱癌。Case等从1950年开始对英国21家化工厂的工人进行了调查。目的是查明制造或使用苯胺、联苯胺、1-萘胺或2-萘胺能否在从业人员中引起膀胱癌。他们调查得到1921年起到1952年2月1日止曾在这些工厂至少工作过6个月的人员名单，共4622名。在此期间曾在染化行业工作过的人中间发生膀胱癌444例，其中属于上述21厂名单内且死于膀胱癌者有127例。根据1921～1949年英国男子膀胱癌死亡率算出预期死亡数（E)（从业人员中女性很少，未作分析)，与实际死亡数（O)比较，接触2-苯胺者为O/E=26/0.3，1-萘胺=6/0.7，联苯胺=10/0.72。SMR分别为8666.7，857.1，1388.9。提示这3种染料有致膀胱癌作用。以后，英国和一些国家禁止生产2-萘胺与联苯胺，并被国际癌症研究中心（LARC)列入人类致癌物名单（1982)，1-萘胺对人类致癌的证据尚不充分。医.学.全.在.线.网.站.提供

　　这项研究是回顾性队列研究和职业流行病学著名的工作。

　　2.胸部X线透视与妇女乳腺癌的关系：本世纪30年代至50年代初，医学界盛行用人工气胸术（将空气注射入胸膜腔)治疗肺结核。气胸通常须维持2～3年，隔一定时间就须注入空气补充，而每次补充前都须用X线胸透观察肺萎陷程度，因此病人的胸部长期多次受到相当剂量的X线照射。

　　为评估胸部X线透视与以后发生乳腺癌的关系，Boice JD等（1977)选择1930～1954年间曾在美国马萨诸塞州的几个肺病疗养院中住院治疗肺结核的女性作研究对象，进行回顾性队列研究。包括接受过气胸疗法的1047名，其他疗法的717名，年龄13～40岁。调查时，505人已死，113人失访，两组失访率相近（5.2％与8.2％)。两组乳腺癌的发生情况如表4-14。

表4-14 肺结核女病人按疗法的乳腺癌发生情况

　　*预期数根据康涅狄克州女性年龄别乳腺癌发病率计算

　　气胸组的SMR=100×41/23.3=176，气胸组的发病率比其他疗法组高出近1倍（RR=1.9)。观察数与期望数的差异x²=12.7，p<0.001。结果提示长期多次受小剂量X线胸部照射的女性10～15年后乳腺癌发生率较高。

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