（五)治疗
膈下脓肿起始于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形成。因此，半卧位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔，并给以输血等支持治疗，保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。
膈下脓肿常用之手术引流途径有：经前肋缘下部，后腰部、及侧胸部三种。
①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后，用长9号针穿刺以确定脓腔位置，若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位，再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口，吸尽脓汁，置管引流。若脓肿在切口附近，可直接引流，不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连，以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。（图2－40)。
图2－40 右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置，
是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后，
用手指将壁层腹膜向膈肌分离，直至脓肿的部位，
即可使脓肿获得腹膜外之引流。
②经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。（图2－41)，方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（图2－42)，平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔，再用手指插入脓腔排脓。（图2－43)。手术尽可能在直视下进行，避免误入胸腔。
图2－41 膈下脓肿经后腰部引流
图2－42 图2－43
③经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径须经过胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合，否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口，使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿置管引流。
二、盆腔脓肿
盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。由于盆腔腹膜面小，吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著，一般表现体温驰张不退或下降后又回升，白细胞增多中性粒细胞比值增高，由于脓液刺激直肠和膀胱，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感。
盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（41℃～43℃)，在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术。手术方法是使病人在手术床上取截右位，用肛镜显露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺（图2－44)。抽得脓液后，穿刺针暂不拔出，用尖刀沿穿刺针方向切一小口，再用直止血钳插入脓腔扩大引流口，放尽脓液后，放置软橡皮引流条引流（图2－45)（图2－46)。术后第3～4天拔去引流物。对已婚妇女，脓肿向阴道突破者，可经阴道后穹窿切开引流（图2－47)。
图2－44 截石位，臀部尽可能靠近手术台边缘。用手指徐徐扩张肛门后。将肛门扩张器轻轻插入肛门，到达直肠内撑开扩张器，看清直肠前面隆起部
位后，用2％红汞消毒该处，随即在隆起处用穿刺针向前上方刺入。
图2－45 抽得脓液后穿刺暂不拔出，用刀尖沿穿刺方
向切开再用止血钳插入脓腔撑开止血钳扩大引流口。
图2－46 排尽脓液后，取一根软皮橡管放入脓腔内，从肛门引出。橡皮管顶端剪2－3个侧孔，以利脓液引流。取出肛门扩张器，用交布固定引流管。
图2－47后穹窿穿刺切开引流
三、肠间脓肿
脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。B超可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术。
