七、鉴别诊断
胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤高位者)、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆，应仔细鉴别，多能区别。
八、治疗
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（一)非手术疗法
1．适应证：（1)初次发作的青年患者；（2)经非手术治疗症状迅速缓解者；（3)临床症状不典型者；（4)发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。
2．针刺、中医中药治疗：已有报道对急性胆道疾病治愈率达88．2％。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辩证施治，采用舒肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等)。通过治疗，多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不宜推广使作，对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤（主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g；再随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加菌陈、柴胡、双花、桅子、地丁等；胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡、厚朴等；纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等；如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛剧烈加芒硝等)。一般每日一剂，分二次服。如施“总攻”疗法可隔日一次，每周2～3次，4～6次为一疗程，酌情进行4～6疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩（所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放（开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于：①胆总管内直径小于1cm结石；②肝胆管“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；④症状轻，无严重并发症的较大结石；⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，以利手术和防止复发结石；⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。
3．常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等)，最宜按照细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33％硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待渡过急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。医.学.全.在.线www.med126.com
4．对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报导：采用去氧鹅胆酸（CDCA)、熊脱氧胆酸（UDCA)行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年～1．5年)，大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。
5．经皮肝穿刺胆道引流术（PTD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。
6．内镜下十二指肠乳头切开术（EPT)适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。
7．体外震波碎石对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。
（二)手术治疗
1．适应症急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆（肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。
2．手术时机①急性胆囊炎无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗，但有不同见解。②慢性胆囊炎胆石症者 若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在、或胆囊不显示者，均应择期施行手术。③胆道结石与胆管炎者 在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24小时内没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。
3．术前准备①胆道病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发生、及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系统的退行性改变，如心血管性疾病、老年性慢性支气管炎与肺气肿、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等等，均增加了手术的危险性和并发症，术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。胆囊炎胆石症病人，有的因长时间的胆道感染、屡发胆道梗阻、肝实质损害、全身状况较差，常有营养不良、消瘦、纳差、低蛋白血症、贫血、黄疸等。术前需要有一段时间恢复，改善营养状况，纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、血浆、白蛋白等，并以中西医结合治疗，改善患者全身状况、增进食欲、增强手术的耐受力。③测定凝血酶元时间。黄疸病人多有凝血酶元时间延长，术前三天应注射Vitk(结合静脉输液，每日给予Vitk120～30mg)，如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。④新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素。术前有肺部感染者，应在充分治疗后，术前后使用抗生素。较大、历时较长的胆道手术术前宜用抗生素作予防感染。⑤有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。⑥作有关辅助检查。肝功能应作较全面的了解，测定肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等，以便掌握有关疾病存在与否，达到及时处理。对乙肝五项也应测定，以供报疫情卡、手术后所用器物的消毒处理和对病人适时治疗。⑦应作过敏试验：如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。⑧术晨禁食、需要时下胃肠减压管。
急症手术准备同本节中非手术疗法中3．的有关内容，要求在4～6小时内作好此种准备，施行急症手术。
手术方法
1．胆囊切除术是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。我院多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难（图2－70)。新近对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC)。
图2－70 胆囊切除术
2．胆囊造瘘术（图2－71)近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆（肝)总管等重要组织者；胆囊周围脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石，渡过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，病人可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。
图2－71 胆囊造瘘术
3．胆总管探查引流术是治疗胆管结石的基本方法。目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段)有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
