一、呕血

　　消化道出血经口腔呕出，称为呕血，呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。

　　（一)呕血的病因

　　1．食道疾病　如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。

　　2．胃及十二肠疾病　消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。

　　3．肝、胆、胰腺疾病　肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。

　　4．血液系疾病　如再生障碍性贫血、急性白血症等。

　　5．其它　如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。

　　呕血的病因虽多，但主要的三大原因是：（1)消化性溃疡；（2)食道、胃底静脉曲张破裂出血；（3)急性胃粘膜出血。

　　（二)问诊要点

　　首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。

　　1．呕血与咯血的鉴别

　　2．呕血的伴随症状

　　（1)呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。

　　（2)呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。

　　（3)呕血发生在40岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。

　　（4)呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。

　　（5)呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。

　　（6)呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。

　　（7)休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血，须考虑应激性胃溃疡。

表 呕血与咯血的鉴别

　　二、便血

　　消化道出血时，血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。一般认为消化道出血在60mL以上即可出现黑便。

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