四、胃肠道病症X线表现与诊断
（一)食管静脉曲张 食管静脉曲张（esophageal varices)是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。
正常情况下，食管下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在着吻合。当门静脉血液受阻时，来自消化器官及脾等的回心血液不能进入肝，而被迫另找出路，大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛，经奇静脉进入上腔静脉，于是形成食管和胃底静脉曲张。
X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法。
早期食管静脉曲张发生于食管下段，表现为粘膜皱襞稍增宽或略为迂曲，有时因皱臂显示不连续而如虚线状，管壁边缘也稍不整齐。典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状（图4－2－8)。病变加重。上述表现则更为明显，食管张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，病变也逐渐向上发展。本病的食管壁柔软而伸缩自如，是与食管癌的重要鉴别点。
轻度中度
图4-2-8 食管静脉曲张
食管粘膜皱增粗、扭曲，呈串珠状
（二)食管癌 食管癌（esophageal carcinoma)好发于40～70岁的男性，主要症状是进行性吞咽困难。食管癌的病理形态分为三型：①浸润型：管壁呈环状增厚、管腔狭窄；②增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块；③溃疡型：肿块形成一个局限性大溃疡，深达肌层。以上各个型可混合出现。有人将食管癌分为四型：①髓质型；②蕈伞型；③溃疡型；④缩窄型。
食管癌的X线表现可概括为以下几点（图4-2-9)：①粘膜皱臂消失、中断、破坏，代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像；②管腔狭窄，在典型浸润型癌，肿瘤表现为环状狭窄，狭窄范围一般局限，为3～5cm，边缘较整齐，与正常区分界清楚。钡餐通过受阻，其上方食管扩大。管腔狭窄也见于各型食管癌的进展期，范围常较大，轮廓不规则、不对称，管壁僵硬；③腔内充盈缺损，癌瘤向腔内突出，造成形状不规则，大小不等的充盈缺损，是增生型癌的主要表现（图4-2-9)；④不规则的龛影，见于溃疡型癌，可见一个较大、轮廓不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致，周围不规则的充盈缺损。向食管壁内或管外生长的肿瘤可形成纵隔内肿块影。
图4-2-9 食管癌(增生型)
食管中段显示不规则充盈缺损，粘膜破坏，管腔狭窄
以上这些表现常不同程度地同时存在。
早期食管癌只侵犯粘膜和粘膜下层，范围局限，症状轻微，必须进行细致的检查才能作出诊断。其X线表现为：①病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、毛糙和中断；②在紊乱毛糙的粘膜面上出现一些0.2～0.4cm的小龛影；③出现局限性小充盈缺损,直径约0.5cm，最大不超过2cm；④食管壁一小段柔软度和舒张度减低。此外可出现病变区钡剂通过减慢和痉挛表现。正确的检查方法是诊断早期食管癌的重要环节，应拍摄良好的食管双重造影像，清晰显示粘膜的细微结构，才能早期发现。
不同部位的食管癌有其特殊的表现。食管上端癌使气管后软组织影增宽，喉向前推移，钡易返流入气管。食管下端癌常为胃贲门癌向上发展所致，有时可在胃贲门部和胃泡内见到软组织块影，或贲门附近的侵犯。在某些有吞咽困难而难而食管检查阴性的患者，尤应注意贲门和胃底的情况。
食管癌的并发症可产生相应的X线表现。食管癌穿孔形成瘘管，可见造影剂逸出食管轮廓之外。癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿，使纵隔影增宽，有的可见液面，其中有钡剂进入。并发食管气管瘘，则钡剂经瘘管进入相应的支气管，使之显影（大多为左下叶)。食管癌有胸内淋巴结转移，发展够大时可造成肺门增大，呈结节状，使上纵隔增宽。明显增大的淋巴结可使食管发生移位。X线检查对判断肿瘤能否切除及预后有较大价值，而CT检查对食管癌的分期，可切除性及预后的判断更为精确。
（三)胃、十二指肠溃疡 胃、十二指肠溃疡（gastric ulcer，duodenal ulcer)是常见疾病，好发于20～50岁。十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的五倍。
溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层，常深达肌层，其直径多为5～20mm，深为5～10mm。溃疡口部周围呈炎变水肿。慢性溃疡如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。如浆膜层被穿破且穿入游离腹腔者为急性穿孔。后壁溃疡易致慢性穿孔，与网膜、胰等粘连甚至穿入其中。溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者，称为胼胝性溃疡。溃疡愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，严重者可使胃和十二指肠变形或狭窄。溃疡常单发，少数为多发。胃和十二指肠同时发生溃疡称为胃合性溃疡。
本病的临床表现主要是上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点。严重者可继发大出血和幽门梗阻。胃溃疡可恶性变。
1.胃溃疡 胃溃疡的直接征象，是龛影（图4-2-10、11)。多见于小弯，切线位呈乳头状、锥状或其他形状，边缘光滑整齐，密度均匀。底部平整或稍不平。龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带。这种粘膜水肿带是良性溃疡的特征，依其范围而有不同的表现：①粘膜线；为龛影口部一条宽1～2mm的光滑整齐的透明线；②项圈征：龛影口部的透明带宽0.5～1cm,如一个圈；③狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。慢性溃疡周围的瘢痕收缩，造成粘膜皱襞均匀纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄，是良性溃疡又一特征。
4-2-10 胃溃疡
胃角部突出腔外的龛影（↓)
图4-2-11 胃溃疡
胃窦部圆形龛影（↓)
显示龛影以双重造影及加压法较准确，双重造影尚可清晰显示线形溃疡，其龛影呈线状、哑铃状或蝌蚪状等。
胃溃疡引起的功能性改变包括：①痉挛性改变，表现为胃壁上的凹陷（又称切迹)，小弯龛影，在大弯的相对处出现深的痉挛切迹，犹如一个手指指向龛影（图4-2-12)。胃窦痉挛或幽门痉挛也很常见；②分泌增加，使钡剂不易附着于胃壁，液体多时在胃内形成液面；③胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。此外，龛影处常有不同程度的压痛。溃疡好转或愈合时，功能性改变也常随之减轻或消失。
胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄。小弯溃疡可使小弯缩短，致幽门与贲门靠近。也可以使胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”。幽门处溃疡可造成幽门狭窄和梗阻。
胃溃疡还有一些特殊表现：①穿透性溃疡：龛影深而大，深度和大小均超过1cm，龛影周围常有范围较大的水肿带；②穿孔性溃疡：龛影甚大，如囊袋状，其中常出现液面和分层象，即气液钡三层或气钡两层现象，但这种表现并非穿孔性溃疡所特有；③胼胝性溃疡；龛影较大，达1.5～2cm，深度一般不超过1cm。龛影口部有一圈较宽的透明带，其边界清楚而整齐，常伴有粘膜皱襞纠集。这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别。
胃溃疡愈合的X线表现为龛影变浅变小，周围水肿减轻或消失，较大溃疡愈合后可遗留一些瘢痕，使局部胃壁平坦而蠕动呆滞，该处皱襞可平坦或纠集，但无龛影。较小溃疡愈合后可不留痕迹。
慢性胃溃发生恶变且发展到一定阶段，可在良性溃疡表现的基础上出现一些恶性表现：①龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹；②周围粘膜皱襞呈杵状增粗或中断；③龛影变为不规则或边缘出现尖角征；④治疗过程中龛影增大。胃溃疡恶变发展到后期，与溃疡型癌的表现一样，统称为恶性溃疡。
