3.胃癌的鉴别诊断
（1)胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断：应从龛影的形状，龛影口部的充钡状态及周围的粘膜皱襞情况，邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析，才能得到较正确的结论。现将主要鉴别点列表4-2-2。
表4-2-2 胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断
| 良性溃疡 | 恶性溃疡 | |
| 龛影形状 | 圆形或椭圆形，边缘光滑整齐 | 不规则，扁平，有多个尖角 |
| 龛影位置 | 突出于胃轮廓外 | 位于轮廓之内 |
| 龛影周围和口部 | 粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等。粘膜皱襞向龛影集中直达龛口 | 指压迹样充盈缺损，有不规则环提，皱襞中断、破坏 |
| 附近胃壁 | 柔软，有蠕动波 | 僵硬，峭直，蠕动消失 |
（2)胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断：胃窦炎或胃窦慢性溃疡可以引起胃窦痉挛、变形和狭窄，因溃疡较小而可以查不出龛影，需与胃窦癌鉴别。鉴别的着重点是观察粘膜皱襞是否完整和胃壁是否柔韧等，见表4-2-3。
表4-2-3 胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断
| 胃窦癌 | 胃窦炎 | |
| 粘膜皱襞 | 破坏消失 | 存在，常肥大、迂曲、粗乱 |
| 轮廓 | 不齐、陡峭 | 较整齐或如波浪形 |
| 胃壁柔韧度 | 僵硬不变 | 柔软可变化 |
| 蠕动 | 消失 | 存在 |
| 病变区与正常区的分界 | 截然、清楚 | 无明确分界 |
| 肿块 | 大多有 | 没有 |
（五)肠结核 肠结核（intestinal tuberculosis)多继发于肺结核。肠结核好发于青状年，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。临床上常为慢性起病，长期低热，有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。
肠结核好发于回盲部其次为空、回肠。病理上常将肠结核分为溃疡型和增殖型，但实际上不能截然区分。
溃疡型肠结核，首先是肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵，形成干酪样病灶，随后溃破而成为溃疡，病变可沿肠壁扩散或向深部发展，易侵及浆膜，导致粘连或瘘管形成。溃疡修复时可产生瘢痕组织，甚至造成肠狭窄。
增殖型肠结核，首先侵犯盲肠；再蔓延到升结肠和末段回肠。干酪样病变很少，而以大量肉芽组织增生为其特点。肠壁增厚、肠腔狭窄，局部可形成肿块。肠粘膜上可以有溃疡，但不严重。如有腹膜和肠系膜受累，可造成腹炎、肠粘连和腹水。
肠结核常首先口服钡餐检查，配合钡剂灌肠以全面了解肠道的形态与功能。
溃疡型肠结核的主要X线表现为患病肠管的痉挛收缩，粘膜皱臂紊乱。钡剂到达病变区时，如回盲肠结核，不能在该区正常停留，而迅即被驱向远侧肠管。因此常见到末段回肠、盲肠和升结肠的一部分充盈不良，或只有少量钡剂充盈，呈细线状，或者完全没有钡剂充盈，而其上、下、肠管则充盈如常。这种征象称之为“跳跃”征，是溃疡型肠结核较为典型的表现。钡剂灌肠检查，可发现回盲部并没有器质性狭窄，钡剂可以使肠管扩展而充盈，但粘膜皱襞紊乱或破坏或见到小点状或小刺状的龛影。肠道运动常加快（图4-2-18)。
图4-2-18 肠结核（溃疡型)
未段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状（↓)
增殖型肠结核主要表现为肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直。粘膜皱襞紊乱、消失，常见多数小息肉样充盈缺损，代表肠壁的肉芽组织增生。回盲瓣常受侵犯，表现为增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形，末段回肠扩大以及小肠排空延迟。如末段回肠受累，也可造成短段的狭窄与僵直以及皱襞的紊乱和息肉样改变，钡剂灌肠时上述改变恒久不变（图4-2-19)。
图4-2-9 肠结核（增殖型)
盲肠管壁增厚、管腔狭窄，欠规则，位置固定
（六)结肠息肉 结肠息肉（polyp of colon)多数为腺瘤和炎性息肉，少数为错构瘤。腺瘤性息肉好发生于直肠、乙状结肠，为癌前期病变。
临床粘以反复性血便为主，或有粘液便、腹痛等。
钡灌肠是诊断息肉的重要方法，尤以双重造影重要。结肠充钡时，息肉表现为圆形充盈缺损，常光滑整齐，稍可活动，往往需要在加压时才能显出（图4-2-20)。如息肉带蒂，蒂显示为带状透明影，且可见息肉有一定的可动性，但与蒂始终相连。排钡后，息肉表面与肠粘膜上有钡剂残存，息肉显示为圆形影。双重造影上，息肉常显示更为清楚，在透明的气影中显示为边界锐利的肿块影，常有一圈钡影环绕。如表面有糜烂或溃疡可显示为不规则影像。
检查前准备肠道非常重要，否则肠内粪便将造成干扰或导致误诊。
下列情况应考虑息肉有恶变的可能：①息肉表面毛糙不规则，呈分叶状或菜花状；②息肉较大且基底较宽（大于3cm，70%～80%有恶性变可能)；③息肉处肠壁内陷和僵直；④息肉迅速增大（1年内增大一倍)。
图4-2-20 结肠息肉
图4-2-21 盲肠癌 可见充盈缺损（↑)
多发息肉广泛累及全部结肠甚至小肠，称为息肉病（polyposis)，有明显的家族遗传性，恶变机会也多，大多在儿童和青年期发病。钡灌肠可见肠腔内有很多弥漫分布的小充盈缺损，粘膜皱襞明显紊乱变形，肠管轮廓很不整齐。肠腔并无明显狭窄。
（七)结肠癌 结肠癌（carcinoma of colon)好发生在直肠乙状结肠。可分为三型：①增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面可有浅溃疡。肿瘤基底宽，肠壁增厚；②浸润型：癌瘤主要沿肠壁浸润，使肠壁增厚，病变常绕肠壁呈环形生长，使肠腔形成环形狭窄；③溃疡型：肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡。
临床表现为腹部肿块、便血和腹泻，或有顽固性便秘，也可有脓血便或粘液样便。直肠癌主要表现为便血、粪便变细和里急后重感。
钡灌肠表现如下：①肠腔内出现充盈缺损，轮廓不规则（图4-2-21)，粘膜皱襞破坏消失。病变多发生在肠壁的一侧，该处肠壁僵硬平直、结肠袋消失。如肿瘤较大，可使钡剂通过困难。病变区可摸到肿块；②肠管狭窄，常只累及一小段肠管，狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁，形成环状狭窄，轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵硬（图4-2-22)。粘膜破坏消失，病变界限清楚，此型肿瘤易造成梗阻，甚至钡剂止于肿瘤下界，完全不能通过。狭窄区可摸到肿块；③较大的龛影，形状多不规则，边缘多不整齐，具有一些尖角，龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失，粘膜破坏。
图4-2-22 乙状结肠癌
乙状结肠局限性不规则环形狭窄，粘膜破坏
